關于糾紛協議書6篇
在不斷進步的社會中，很多地方都會使用到協議書，協議書能夠成為雙方當事人的合法依據。我們該怎么擬定協議書呢？下面是小編收集整理的糾紛協議書6篇，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。
糾紛協議書 篇1
甲方： 年齡： 住址： 身份證號碼：
乙方： 年齡： 住址： 身份證號碼：
丙方：
丁方：
甲乙丙丁四方本著互諒互讓的原則，綜合考慮雙方實際情況，就XXXX年 月 日發生在 方工地的甲方人身損害賠償問題，經雙方協商，現達成和解協議如下：
一、雙方確認甲方于XXXX年 月 日在工作中于 工地受傷，后丙方墊付甲方 萬元用于其治療康復，對此，雙方予以確認；
二、甲方于XXXX年 月 日治療終結出院，繼續康復，對此，雙方予以確認；
三、就前述甲方人身損害賠償案件，雙方同意按一下比例劃分雙方責任，即 方責任為 %， 方責任為 %， 方責任為 %；
四、方一次性補償給甲方業已發生和將來發生的與此事有關的'醫藥費、護理費、營養費、交通費、伙食補助費、后續治療費、殘疾賠償金以及一切補償和賠償費用總計人民幣 元整（大寫： 萬元 ）； 方支付 方墊付甲方的各種費用 元（大寫： 萬元），甲方以及甲方有關親屬、朋友等不得用任何方式或者變相的方式以此事為由向乙方、丙方提出任何請求，至此，雙方之間在履行本協議后相互之間不再有任何債權債務糾紛。
五、、本協議經雙方簽字或者蓋章后生效。一式 份，甲、乙雙方各執一份，見證人一份，雙方身份證復印件、營業執照、機構代碼證復印件為本協議書附件。
甲方（簽字）
乙方（簽字）
丙方：
丁方 ：
見證人（簽字）
簽約日期： 年 月 日
簽約地點：
糾紛協議書 篇2
甲方代表：王ＸＸ
乙方代表：王ＸＸ
調解事由：
乙方在沒跟甲方協商下，利用塑料水管從歸顯（水源地名）進行引水，甲方想阻攔乙方，但沒跟鄉村兩級反映過，就私下把乙方的水管砍成若干節，甲乙雙方從而發生爭議。現經鄉駐村工作小組從中調解，雙方同意后，達成如下協議：
一、 甲方照價賠償乙方的塑料水管。
二、 甲乙雙方共同利用塑料水管從歸顯水源處引水到水溝末端（公路上坎），在此建一個小水池，甲乙雙方再從小水池進行引水，雙方的水管必須保持同一高度，乙方（王ＸＸ、王ＸＸ）必須在自家安裝自動水塔。
三、 乙方在每年的陽歷3月至9月份期間，只能作為家庭飲用水，不能用作其它(如：養魚等),更不能浪費水。
四、 乙方引來的.水只允許王ＸＸ、王ＸＸ兩家飲用。
如有一方違反協議，雙方發生爭執后所造成的后果由違反協議的一方負責。
此協議一式三份，甲乙雙方各執一份，ＸＸ鄉政府保存一份。
甲方簽字：
乙方簽字：
調解人員簽字：
20xx年xx月xx日
糾紛協議書 篇3
醫療機構名稱：_____醫療機構法定代理人：__________
調解機構：__________
患者的姓名__________年齡__________性別__________籍貫__________住址_____職業__________協議地點：____________________
患者__________于__________年_____月_____日因__________在醫方處住院(門診)_____科治療，其間，醫患雙方因患者醫療問題發生醫療行為爭議。經醫患雙方行為主體同意，醫患雙方均愿通過協商解決該醫療行為爭議;本著當事雙方自愿、平等、公平、合法、真實和誠實信用的原則，根據《處理條例》及相關法律法規，經充分協商，現達成如下協議，由醫患雙方共同遵照執行。
第一條：醫患雙方對自主協商解決該醫療爭議不持異議。
第二條：醫院同意向患方實行一次性經濟補償：__________(￥_____元)
第三條：醫方同意于本協議生效后_____日內向患方一次性支付本協議第二條規定的款項。
第四條：在醫方依照本協議約定支付全部款項后，醫患雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結，患方不得再以任何理由和任何方式向醫方主張權利，否則患方應無條件返還醫方已支付的`全部款項，且不得以本協議作為其主張權利的依據。
第五條：本協議一式三份，醫患雙方各執一份，另一份由醫方交主管部門備案，協議自雙方代表人簽字后，醫方蓋上公章、患方蓋上指印之日起生效。
調解機構(代表人署名)：
醫方代表人簽字：_____
醫方法定代表人(簽章)：
患方簽字：
簽注日期：年月日
糾紛協議書 篇4
甲方：_________醫院：乙方（或患方直系親屬）：_________
患者基本情況：
姓名：_____性別：_____年齡：_____住址：_________________________住院號：患者_____于_____年_____月_____日在甲方住院，診斷為：
住院_____天，患者治療結果：（死亡、傷殘、好轉、痊愈）后造成糾紛。經過協商，雙方就該爭議自愿達成如下賠償協議：
一、甲乙雙方自愿放棄上訴、申訴、起訴、鑒定等權利，同意不通過鑒定明確爭議的`原因和責任的情況下，自行協商或調解解決。
二、由甲方一次性補償乙方生活補助費共計人民幣：__________元。
三、補償款給付時間：
乙方或直系親屬憑身份證（復印件）、戶口本打領條領取補助款。
四、違約責任：本協議一次性處理終結，任何一方不得反悔，在甲方依本協議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，甲乙雙方任何一方違反本協議，則需向對方支付補償金額五倍違約金，且不得以本協議作為其主張權利的依據。
五、本協議經甲乙雙方簽字、蓋章生效。協議文本一式四份，甲乙雙方各執一份，公證處公證一份，報衛生局備案一份。
甲方：乙方（或直系親屬）：
見證律師（或公證）：
_____年__月__日
糾紛協議書 篇5
當事人雙方姓名、性別、年齡、單位或住址，
申請人：×××，男，19××年×月×日出生，漢，現住××市××區××鎮××村× 組。 職業：××××××。
被申請人：××××，男，19××年×月×日出生，漢，現住××區××鎮××村×組。職業：××××。
糾紛簡要情況：200××年××月××日晚××時左右，××××××××××××××××××,并因此花
去醫療費共計××余元。雙方在多次交涉未果的.情況下，向××××提出申請,要求對此事進行調解。
經調解，自愿達成如下協議：1)由××承擔所有的醫療費用;
2)××一次性補償××誤工費、護理費、傷殘補助金及就業補助金合計××××元;
3)××與××即日起終止一切關系，以后如有其他后果皆于雙方無關。
履行協議的方式、地點、期限：
本協議簽定之時，由××一次性支付給申請人××現金××××元。
在20××年××月××日前,由××為××付清所有的醫療費用。
本協議一式 三 份，當事人、調解委員會各持一份。當事人(簽名或蓋章) 、
調解員(簽名) 年 月 日
糾紛協議書 篇6
甲方： 有限公司
法定代表人：
委托代理人：
乙方：XXX，女， 族，身份證號碼： ，系XXX的 (親屬關系)。
現乙方受受害人供養的全體親屬委托(特別授權，即包括承認、放棄、變更、調解與和解)處理XXX死亡的相關善后事宜。
XXX，因于20xx年8月24日在井下作業時發生瓦斯爆炸事故，經搶救無效死亡。XXX于 年 月 日出生，其原身份證號碼為：，其供養親屬情況如下：
父親：姓名 年齡 出生日期 職業
家庭住址
身份證號碼
母親：姓名 年齡 出生日期 職業
家庭住址
身份證號碼
妻子：姓名 年齡 出生日期 職業
家庭住址
身份證號碼
子女：姓名 年齡 出生日期 職業
家庭住址
身份證號碼
為妥善處理×××死亡的善后事宜，依據《中華人民共和國勞動法》、《中華人民共和國工傷保險條例》等有關法律法規，雙方本著平等協商、互諒互讓的原則，經協商達成協議如下：
一、甲方愿一次性賠償給乙方喪葬費，死亡賠償金，被撫養人撫養費、贍養費，交通費，住宿費，精神撫慰金等費用合計人民幣 萬元。
二、付款時間與辦法：甲方將上述 萬元于本協議簽訂后 日內匯入乙方指定的銀行帳號。帳號為：
三、上述費用支付給乙方后，乙方負責將該 萬元賠償款項在XXX的.供養親屬間依法合理分配，如由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關。
四、甲方履行匯款義務后，乙方就此事保證XXX的供養親屬不以任何形式、任何理由就XXX死亡一事再向甲方要求其他任何費用。
五、甲方履行匯款義務后，此事的處理即告終結，乙方不得再以任何理由向甲方主張權利。以后因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
六、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
七、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
八、本協議為一次性終結處理協議，協議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。
九、 本協議書一式二份，雙方各執一份，經雙方當事人簽字蓋章后生效。
甲 方： 有限公司(蓋章) 乙方：(捺印)
委托代理人：
日 期： 日期：
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