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    單方離婚協議書

    時間:2025-12-16 18:02:03 協議書

    單方離婚協議書15篇[優選]

      在當今社會生活中,需要使用協議的場合越來越多,協議協調著人與人,人與事之間的關系。擬起協議來就毫無頭緒?以下是小編精心整理的單方離婚協議書,歡迎大家分享。

    單方離婚協議書15篇[優選]

    單方離婚協議書1

      間××,男,漢族,____年__月__日生,住______,身份證號碼:______鹽××,女,漢族,____年__月__日生,住______,身份證號碼:______茲雙方因意見不合,自思難以鹽頭偕老,協議離婚,特訂立離婚條件如下,以資共同信守。

      一、自本離婚協議書簽立后,雙方婚姻關系終止,日后男婚女嫁,各不相干。

      二、雙方婚姻關系存續中育一女二子,于協議離婚后,間×強之扶養監護權利歸女方行使,間×莉、間×國之扶養監護之權利歸男方行使,但雙方保有隨時前往探視之權利。

      三、女方于離婚后,雙方只債權債務關系鷹自行清理,與他方無涉,雙方均不得對他方為任何主張或請求。

      四、雙方應協同至民政局辦理離婚登記及戶籍遷出登記等有關手續,各不得借故刁難不辦。

      五、以上條件系雙方基于自由意識下充分了解后喜悅簽字,日后不得異議或反悔。

      六、本協議書一式三份,由雙方各執一份,婚姻登記機關存檔一份。男方:(簽名)女方:(簽名)

      ____年__月__日____年__月__日

      使用說明:

      一、若子女歸女方監護,可向男方請求扶養費。如:“甲方愿意每月負擔撫養人民幣一萬五千元整”。

      二、關于離婚時財產之分配與取得,亦得在協議中規定。如座落羅湖區××號之土地一筆,歸×方取得。

    單方離婚協議書2

      甲方(男方):__________________,男,______,______,住__________市_______________路_______________號。

      乙方(女方):__________________,女,______,______,住__________市_______________路_______________號。

      甲乙雙方于____年____月____日在____區人民政府辦理結婚登記手續。因雙方性格不合,無法共同生活,夫妻感情已完全破裂,現雙方達成如下協議:

      一、寫清雙方對離婚的態度

      雙方自愿離婚。

      二、寫清子女的撫養與探視,如無小孩,需說明雙方無婚生子女

      婚生兒子(女兒)__________________由____方撫養,由____方(另一方)每月給付撫養費____元,在每月____號前付清,直至付到18周歲止,____周歲之后小孩尚未獨立生活而產生的合理的教育、生活費用雙方平均承擔。張______可在每月的第一個星期六早上八點接兒子到其居住地,于____星期日早上九點送回王______居住地,如臨時或春節探望,可提前一天與王______協商,達成一致后可按協商的辦法進行探望。

      三、寫清夫妻共同財產的.分割,包括共同債務的承擔

      夫妻現有住房____套,坐落在____路____號,價值人民幣____萬元,現協商歸____方所有,由其一次性給付____方(另一方)現金____萬元(雙方認可的房價的一半)。____現有現金____萬,一人一半。夫妻共同債務共____萬元,一人承擔一半。

      四、雙方登記結婚后,如必須協助對方辦理有關登記的事項,雙方必須支持(如房屋登記、過戶等)。

      五、本協議一式三份,雙方各執一份,婚姻登記機關存檔一份,在雙方簽字,并經婚姻登記機關辦理離婚登記手續后生效。

      甲方(男方):____乙方(女方):______

      ____年__月__日____

      ____年__月__日

    單方離婚協議書3

      原告姓名:________________,性別:________,出生年月:________,民族:________,籍貫(可省略):________,職業工作單位:________,住址聯系方法:____________

      被告姓名:________________,性別:________,出生年月:________,民族:________,籍貫(可省略):________,職業工作單位:________,住址聯系方法:____________

      訴訟請求:_________________

      1、判決原、被告離婚;

      2、依法分割夫妻共同財產;

      3、婚生女(子)_______________由原(被)告撫養

      事實和理由:_________________

     。ㄔ诖藬⑹鲭x婚的事實和理由包括何時結婚,婚姻基礎,婚后感情,夫妻感情破裂的.事實和原因夫妻共同財產有哪些孩子多大等)

      根據《中華人民共和國民事訴訟法》第108條的規定特提起訴訟請依法判決

    此致

      _____________人民法院

      具狀人:______________

      __________年__________月__________日

      附:1、本狀副本一份;

      2、證據材料_____份

    單方離婚協議書4

      男方:XXX 出生于X年X月X日,身份證號碼:XXXXXXXXXXXXXX, 戶籍地址:XXXXXXXXXXXX。

      女方:XXX 出生于X年X月X日,身份證號碼:XXXXXXXXXXXXXX, 戶籍地址:XXXXXXXXXXXX。

      男女雙方于X年X月X日在XX市ZZ婚姻登記機關自愿;楹笥赬年X月X日生育兒(或女)XXX。 現因……(原因)導致夫妻感情破裂,F雙方認真考慮,愿意通過協議離婚解除夫妻關系。經協商達成如下協議:

      一、男女雙方自愿離婚。

      二、女方現在沒有懷孕。(有懷孕的要注明懷孕多長時間,以及小朋友出生后的.撫養問題。)婚生子(女)ZZZ的歸男方(或者女方)。撫養費用由X方支持,每月X號前將人民幣ZZZZ元轉帳到XX銀行戶口XXXXXXXXXXXXXXX(或其他支付方式及期限)。撫養費用支付到小朋友18周歲 (有工作能力,讀完書……情況)為止。

      三、夫妻的共同如下:

      1. 房產位于XXXXXXXX,房產證字號為:XXXXXX號,歸X方所有。

      2. 汽車一輛,車牌為:XXXXXXX 歸X方所有。

      3. 現金XXXXXX 元歸X方所有。

      4. …………

      (如果夫妻婚后沒有共同財產或者財產已經分配好,可以這樣寫:夫妻婚后沒有共同財產,各自的財產歸各自所有。)

      四、夫妻的債權債務問題:

      1. 欠XXX的現金XXX元,由X方負責歸還,與另一方無關。

      2. ……

      (如果沒有債務存在,請寫:夫妻關系存續期間,沒有發生如何債權債務問題。)

      五、其他要協議的內容:

      ………………

      六、本協議一式三份(辦理房產過戶要多幾分),男女雙方各一份,婚姻登記機關存檔一份,經婚姻登記機關核準離婚后生效。

      甲方

      乙方

      年月日

    單方離婚協議書5

      甲方(男方):某某某,男,出生年月,民族,住××市×××路×××號。

      乙方(女方):某某某,女,出生年月,民族,住××市×××路×××號。

      甲乙雙方于 年 月 日在 區人民政府辦理手續。因雙方性格不合,無法共同生活,夫妻感情已完全破裂,現雙方達成如下協議:

      一、(寫清雙方對離婚的態度)雙方自愿離婚。

      二、(寫清子女的撫養與探視,如無小孩,需說明雙方無)婚生兒子(女兒)某某某由 方撫養,由 方(另一方)每月給付撫養費 元,在每月 號前付清,直至付到18周歲止,18 周歲之后小孩尚未獨立生活而產生的.合理的教育、生活費用雙方平均承擔。張某可在每月的第一個星期六早上八點接兒子到其居住地,于 星期日早上九點送回王某居住地,如臨時或春節探望,可提前一天與王某協商,達成一致后可按協商的辦法進行探望。

      三、(寫清的分割,包括共同債務的承擔)夫妻現有住房 套,坐落在 路 號,價值人民幣 萬元,現協商歸 方所有,由其一次性給付 方(另一方)現金 萬元(雙方認可的房價的一半)。 現有現金 萬,一人一半。夫妻共同債務共 萬元,一人承擔一半。

      四、雙方登記結婚后,如必須協助對方辦理有關登記的事項,雙方必須支持(如房屋登記、過戶等)。

      五、本協議一式三份,雙方各執一份,婚姻登記機關存檔一份,在雙方簽字,并經婚姻登記機關辦理離婚登記手續后生效。

      甲方(男方): 乙方(女方):

      ____年__月__日 ____年__月__日

    單方離婚協議書6

      一、離婚協議書應包含的內容

      離婚協議書應包含的內容 離婚協議書是登記離婚(協議離婚)的實質性文件,申請登記離婚的雙方當事人必須認真制作,經雙方簽字后產生法律效力。 離婚協議應包含以下內容:

      1、登記離婚是雙方當事人的真實意思的表示

      2、子女與何方共同生活,未與子女共同生活的一方對子女養育應承擔的費用﹑支付的方式及期限

      3、共同財產的分割(歸各方的'數量和價值并附清單)

      4、共同債權﹑債務的享有和清償責任

      5、住房問題的解決方案

      6、對生活困難一方的經濟幫助的方法、期限

      7、不與子女共同生活

    單方離婚協議書7

      間××,男,漢族,____年__月__日生,住______,身份證號碼:______

      鹽××,女,漢族,____年__月__日生,住______,身份證號碼:______

      茲雙方因意見不合,自思難以鹽頭偕老,協議離婚,特訂立離婚條件如下,以資共同信守。

      一、自本離婚協議書簽立后,雙方婚姻關系終止,日后男婚女嫁,各不相干。

      二、雙方婚姻關系存續中育一女二子,于協議離婚后,間×強之扶養護權利歸女方行使,間×莉、間×國之扶養監護之權利歸男方行使,但雙方保有隨時前往探視之權利。

      三、女方于離婚后,雙方只債權債務關系鷹自行清理,與他方無涉,雙方均不得對他方為任何主張或請求。

      四、雙方應協同至民政局辦理離婚登記及戶籍遷出登記等有關手續,各不得借故刁難不辦。

      五、以上條件系雙方基于自由意識下充分了解后喜悅簽字,日后不得異議或反悔。

      六、本協議書一式三份,由雙方各執一份,婚姻登記機關存檔一份。

      男方:(簽名)女方:(簽名)

      ____年__月__日____年__月__日

      使用說明:

      一、若子女歸女方監護,可向男方請求扶養費。如:“甲方愿意每月負

      擔撫養人民幣一萬五千元整”。

      二、關于離婚時財產之分配與取得,亦得在協議中規定。如座落羅湖區

      ××號之土地一筆,歸×方取得。

    單方離婚協議書8

      原告:

      姓名

      性別

      出生年月

      民族

      籍貫(可省略

      )職業

      工作單位和住址

      聯系方法

      被告:

      姓名

      性別

      出生年月

      民族

      籍貫(可省略)

      職業

      工作單位和住址

      聯系方法

      訴訟請求:

      1、判決原、被告離婚;

      2、依法分割夫妻共同財產;

      3、婚生女(子)由原(被)告撫養

      事實和理由:

      (在此敘述離婚的事實和理由包括何時結婚婚姻基礎婚后感情夫妻感情破裂

      的`事實和原因夫妻共同財產有哪些孩子多大等)

      根據《中華人民共和國民事訴訟法》第108條的規定特提起訴訟請依法判決

    此致

      X人民法院

      具狀人:

      xx年xx月xx日

    單方離婚協議書9

      間××,男,漢族,____年__月__日生,住______,身份證號碼:______

      鹽××,女,漢族,____年__月__日生,住______,身份證號碼:______

      茲雙方因意見不合,自思難以鹽頭偕老,協議離婚,特訂立離婚條件如下,以資共同信守。

      一、自本離婚協議書簽立后,雙方婚姻關系終止,日后男婚女嫁,各不相干。

      二、雙方婚姻關系存續中育一女二子,于協議離婚后,間×強之扶養監護權利歸女方行使,間×莉、間×國之扶養監護之權利歸男方行使,但是雙方保有隨時前往探視之權利。

      三、女方于離婚后,雙方只債權債務關系鷹自行清理,與他方無涉,雙方均不得對他方為任何主張或請求。

      四、雙方應協同至民政局辦理離婚登記及戶籍遷出登記等有關手續,各不得借故刁難不辦。

      五、以上條件系雙方基于自由意識下充分了解后喜悅簽字,日后不得異議或反悔。

      六、本協議書一式三份,由雙方各執一份,婚姻登記機關存檔一份。

      男方:(簽名)

      女方:(簽名)

      20xx年X月XX日

    單方離婚協議書10

      男 方:XXX,漢族, 年 月 日生,住__________________________,身份證號碼:_______________ ;

      女 方:XXX, 漢族, 年 月 日生,住________________________, 身份證號碼:________________ ;

      男女雙方于 年 月 日在 區辦理結婚登記手續。雙方經過充分考慮,達成如下協議:

      一、離婚理由:

      現因雙方性格不合無法共同生活,夫妻感情完全破裂,無和好可能,自愿解除婚姻關系。

      二、夫妻共有財產分割:

      1、現居住房產(房產證號為:)歸X方所有,X方折價補償Y方X萬元幣;

      2、現有小汽車X部(車牌號為:),價值人民幣X萬元,現協商歸X方所有,X方一次性補償Y方現金X萬元。

      3、房內的'家用電器及家具等等(見清單),雙方同意作價X萬元,歸X方所有,X方向Y方補償現金XXXX元(任何一方有權存儲于電腦的個人資料轉移備份,另一方不得拒絕);

      4、各自衣物及私人物品歸各自所有;

      5、X方應在本協議生效后 日內將上述補償款項支付給Y方。

      三、雙方各自名下債權債務歸各自享有和承擔:

      1、X債權歸X方所有;(通知債務人即可)

      2、X債務由X方承擔;(應征得債權人同意)

      3、其他約定;

      四、生活補助:

      因X方收入微薄(或尚無工作),生活困難,離婚后,Y方每月補貼X方X00

      元,補貼期限為一年。每半年支付一次,分二次付清:第一次補貼應在離婚協議簽字后X天內付清,第二次補貼于20xx年X月1日前付前。X方應將補貼按照本協議支付到Y方如下賬號:

      開 戶 行:

      戶 主:

      銀行賬號:

      五:兒女撫養權:

      1、兒子或女兒由X方撫養,Y方每月支付X元撫養費,于每月X號前支付清;

      2、若支付方無收入,可約定暫不支付撫養費,待有勞動收入后開始支付;

      六、探視權:

      1、離婚后,未與兒女共同生活的一方享有探視兒女權利,另一方不得無理阻礙(每月X天或每星期X有權探視兒女);

      2、出現第五條第2款情形時,撫養方不得以另一方未支付撫養費為由拒絕另一方探視權;

      七、其他義務:

      本協議成立后,任何一方不得反悔或以不合理理由拒絕協助辦理,違反本協議者應該賠償另一方人民幣X元;

      八、本協議一式叁份,雙方各執一份,婚姻登記機關存檔一份,在雙方簽字并經婚姻登記機關辦理相應手續后生效。

      男 方: 女 方:

      日 期: 日 期:

      電 話: 電 話:

    單方離婚協議書11

      男方:_______,_______年________月________日出生,漢族,住址:

      女方:_______,_______年________月________日出生,漢族,住址:

      男女雙方20__年經人介紹認識,20_________年________月________日在路橋區民政局辦理結婚登記手續,結婚證書號為浙結__,婚后于20__年9月15日生有一子,姓名趙培成,F因男女雙方感情不和,經雙方協商,達成離婚協議,內容如下:

      一、男女雙方自愿離婚;

      二、婚生子趙培成撫養權歸男方所有,由男方撫養至成年,撫養費用以及之后所產生的`學雜費用由男方負擔;

      三、男女雙方婚后無共同財產亦無共同債權債務,婚后各自名義所產生的債權債務由各自承擔。遇因承擔連帶償還責任而由一方向第三方支出的,該方有權向債務責任人追償。

      四、男女雙方系完全行為能力人,無任何隱瞞事項,并協議經男女雙方簽字并辦理離婚登記手續后生效。

      五、本協議一式三份,男女雙方各執一份,交民政機關一份。

      男方:

      女方:

      日期:

      日期:

    單方離婚協議書12

      甲方(男方):___,男,出生年月,民族,住__市___路___號。

      乙方(女方):___,女,出生年月,民族,住__市___路___號。

      甲乙雙方于年月日在區人民政府辦理手續。因雙方性格不合,無法共同生活,夫妻感情已完全破裂,現雙方達成如下協議:

      一、雙方自愿離婚。

      二、婚生兒子(女兒)___由方撫養,由方(另一方)每月給付撫養費元,在每月號前付清,直至付到18周歲止,18周歲之后小孩尚未獨立生活而產生的合理的教育、生活費用雙方平均承擔。張_可在每月的`第一個星期六早上八點接兒子到其居住地,于星期日早上九點送回王_居住地,如臨時或春節探望,可提前一天與王_協商,達成一致后可按協商的辦法進行探望。

      三、夫妻現有住房套,坐落在路號,價值人民幣萬元,現協商歸方所有,由其一次性給付方(另一方)現金萬元(雙方認可的房價的一半),F有現金萬,一人一半。夫妻共同債務共萬元,一人承擔一半。

      四、雙方登記結婚后,如必須協助對方辦理有關登記的事項,雙方必須支持(如房屋登記、過戶等)。

      五、本協議一式三份,雙方各執一份,婚姻登記機關存檔一份,在雙方簽字,并經婚姻登記機關辦理離婚登記手續后生效。

      甲方(男方):乙方(女方):

      ____年__月__日___年__月__日

    單方離婚協議書13

      申訴人:_______

      ____年__月__日

      附:

      本訴狀副本___份。

      其它證明文件__份。

      注:①事實和理由中應寫清合同簽訂的經過、具體內容、糾紛產生的原因、離婚訴訟請求及有關法律、政策依據。

     、谠鎽蚍ㄔ毫信e所有可供證明的證據。證人姓名和住所,書證、物證的來源及由誰保管,并向法院提供復印件,以便法院調查。

      離婚協議書

      男方:xxx,男,漢族,____年__月__日生,住______,身份證號碼:

      女方:xxx,女,漢族,____年__月__日生,住______,身份證號碼:

      男方xxx與女方xxx于____年__月認識,于__年__月__日在____登記結婚,婚后于__年__月__日生育一兒子/女兒,名______。因____致使夫妻感情破裂,已無和好可能,現經夫妻雙方自愿協商達成一致意見,訂立離婚協議如下:

      一、男女雙方自愿離婚。

      二、子女撫養、撫養費及探望權:

      兒子/女兒______由女方撫養,隨同女方生活,撫養費(含托養費、教育費、醫療費)由男方全部負責,男方應于__年__月__日前一次性支付______元給女方作為女兒的撫養費(/男方每月支付撫養費__元,男方應于每月的1-5日前將女兒的`撫養費交到女方手中或指定的xx銀行帳號:)。

      在不影響孩子學習、生活的情況下,男方可隨時探望女方撫養的孩子。(/男方每星期休息日可探望女兒一次或帶女兒外出游玩,但應提前通知女方,女方應保證男方每周探望的時間不少于一天。)

      三、夫妻共同財產的處理:

      (1)存款:雙方名下現有銀行存款共______元,雙方各分一半,為______元。分配方式:各自名下的存款保持不變,但男方/女方應于____年____月____日前一次性支付元給女方/男方。

      (2)房屋:夫妻共同所有的位于xxx的房地產所有權歸女方所有,__房地產權證的業主姓名變更的手續自離婚后一個月內辦理,男方必須協助女方辦理變更的一切手續,過戶費用由女方負責。女方應于____年____月____日前一次性補償房屋差價______元給男方。

      (3)其他財產:婚前雙方各自的財產歸各自所有,男女雙方各自的私人生活用品及首飾歸各自所有(附清單)。

      四、債務的處理:

      雙方確認在婚姻關系存續期間沒有發生任何共同債務,任何一方如對外負有債務的,由負債方自行承擔。(/____方于__年__月__日向xxx所借債務由__方自行承擔……)

      五、一方隱瞞或轉移夫妻共同財產的責任:

      雙方確認夫妻共同財產在上述第三條已作出明確列明。除上述房屋、家具、家電及銀行存款外,并無其他財產,任何一方應保證以上所列婚內全部共同財產的真實性。

      本協議書財產分割基于上列財產為基礎。任何一方不得隱瞞、虛報、轉移婚內共同財產或婚前財產。如任何一方有隱瞞、虛報除上述所列財產外的財產,或在簽訂本協議之前__二年內有轉移、抽逃財產的,另一方發現后有權取得對方所隱瞞、虛報、轉移的財產的全部份額,并追究其隱瞞、虛報、轉移財產的法律責任,虛報、轉移、隱瞞方無權分割該財產。

      六、經濟幫助及精神賠償:

      因女方生活困難,男方同意一次性支付補償經濟幫助金____元給女方。鑒于男方要求離婚的原因,男方應一次性補償女方精神損害費____元。上述男方應支付的款項,均應于__年__月__日前支付完畢。

      七、違約責任的約定:

      任何一方不按本協議約定期限履行支付款項義務的,應付違約金____元給對方(/按______支付違約金)。

      八、協議生效時間的約定:

      本協議一式三份,自婚姻登記機頒發《離婚證》之日起生效,男、女雙方各執一份,婚姻登記機關存檔一份。

      九、如本協議生效后在執行中發生爭議的,雙方應協商解決,協商不成,任何一方均可向xxx人民法院起訴。

      男方:(簽名)女方:(簽名)

      xx年xx月xx日xx年xx月xx日

    單方離婚協議書14

      甲方(男方):_____,男,出生___年___月,民族,住___市___路___號。

      乙方(女方):______,女,出生___年___月,民族,住___市___路___號。

      甲乙雙方于___年___月___日在區人民政府辦理結婚登記手續。因雙方性格不合,無法共同生活,夫妻感情已完全破裂,現雙方達成如下協議:

    一、寫清雙方對離婚的態度

      雙方自愿離婚。

     二、寫清子女的撫養與探視,如無小孩,需說明雙方無婚生子女

      婚生兒子(女兒)某某某由方撫養,由方(另一方)每月給付撫養費元,在每月號前付清,直至付到18周歲止,18周歲之后小孩尚未獨立生活而產生的.合理的教育、生活費用雙方平均承擔。張某可在每月的第一個星期六早上八點接兒子到其居住地,于星期日早上九點送回王某居住地,如臨時或春節探望,可提前一天與王某協商,達成一致后可按協商的辦法進行探望。

     三、寫清夫妻共同財產的分割,包括共同債務的承擔

      夫妻現有住房套,坐落在路號,價值人民幣___萬元,現協商歸方所有,由其一次性給付方(另一方)現金萬元(雙方認可的房價的一半),F有現金萬,一人一半。夫妻共同債務共___萬元,一人承擔一半。

      四、雙方登記結婚后,如必須協助對方辦理有關登記的事項,雙方必須支持(如房屋登記、過戶等)。

      五、本協議一式三份,雙方各執一份,婚姻登記機關存檔一份,在雙方簽字,并經婚姻登記機關辦理離婚登記手續后生效。

      甲方(男方): 乙方(女方):

      ____年__月__日 ___年__月__日

    單方離婚協議書15

      男方:XXX 出生于X年X月X日,身份證號碼:XXXXXXXXXXXXXX, 戶籍地址:XXXXXXXXXXXX。

      女方:XXX 出生于X年X月X日,身份證號碼:XXXXXXXXXXXXXX, 戶籍地址:XXXXXXXXXXXX。

      男女雙方于X年X月X日在XX市ZZ婚姻登記機關自愿;楹笥赬年X月X日生育兒(或女)XXX。 現因……(原因)導致夫妻感情破裂,F雙方認真考慮,愿意通過協議離婚解除夫妻關系。經協商達成如下協議:

      一、男女雙方自愿離婚。

      二、女方現在沒有懷孕。(有懷孕要注明懷孕多長時間,以及小朋友出生后撫養問題。)婚生子(女)ZZZ歸男方(或者女方)。撫養費用由X方支持,每月X號前將人民幣ZZZZ元轉帳到XX銀行戶口XXXXXXXXXXXXXXX(或其他支付方式及期限)。撫養費用支付到小朋友18周歲 (有工作能力,讀完書……情況)為止。

      三、夫妻共同如下:

      1. 房產位于XXXXXXXX,房產證字號為:XXXXXX號,歸X方所有。

      2. 汽車一輛,車牌為:XXXXXXX 歸X方所有。

      3. 現金XXXXXX 元歸X方所有。

      4. …………

      (如果夫妻婚后沒有共同財產或者財產已經分配好,可以這樣寫:夫妻婚后沒有共同財產,各自財產歸各自所有。)

      四、夫妻債權債務問題:

      1. 欠XXX現金XXX元,由X方負責歸還,與另一方無關。

      2. ……

      (如果沒有債務存在,請寫:夫妻關系存續期間,沒有發生如何債權債務問題。)

      五、其他要協議內容:

      ………………

      六、本協議一式三份(辦理房產過戶要多幾分),男女雙方各一份,婚姻登記機關存檔一份,經婚姻登記機關核準離婚后生效。

      男方:(簽名)女方:(簽名)

      ____年__月__日____年__月__日

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