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    簡單工傷私了賠償協議書

    時間:2025-01-23 11:17:43 協議書

    簡單工傷私了賠償協議書范本

      在不斷進步的社會中,用到協議的地方越來越多,簽訂協議可以保障自身的權益不被侵害。擬起協議來就毫無頭緒?下面是小編整理的簡單工傷私了賠償協議書范本,歡迎閱讀與收藏。

    簡單工傷私了賠償協議書范本

    簡單工傷私了賠償協議書范本1

      甲方:____________

      乙方:_________

      甲方因臨時用工需要,從_________施工現場借調乙方從事模板安裝工作,乙方于______年______月______日從事__工作時,由于不慎,從腳手架上墜落,造成了人身傷害。甲方對乙方進行了積極救治,現已康復出院。經甲乙雙方平等、友好協商,雙方自愿達成如下賠償協議,雙方共同遵守:

      一、乙方在住院期間的治療費及生活費約____________元由甲方承擔;

      二、甲乙雙方一致同意,甲方一次性支付乙方相關工傷待遇賠償金(包括一次性工傷補償金、傷殘就業補助金、取鋼板的費用、后期治療費、營養費及經濟補償等全部費用),合計人民幣____元(大寫:____)。

      四、協議生效后,乙方不得以任何理由再要求甲方支付其它任何費用,也不得以任何理由向有關部門投訴、起訴甲方。

      五、協議生效后,乙方自愿放棄就工傷賠償所享有的'仲裁、訴訟、鑒定、重新鑒定、索賠的權利。

      六、協議生效后,乙方若違反本協議,乙方應退還甲方支付的全部費用(包括治療費),并支付由此給甲方造成的其它損失。

      七、協議生效后,乙方應與甲方一同前往相關部門完結乙方自住院期間對甲方的投訴、起訴等民事行為(如有),為甲方消除影響。

      八、甲、乙雙方均已了解協議的法律含義,雙方為完全自愿的'情況下簽訂本協議。

      九、雙方認為需要約定的其他事項:________________

      十、本協議一式兩份,雙方各執一份。本協議自雙方簽章附乙方收到本協議第二條約定的賠款起生效。

      甲方:____

      乙方:____

      簽訂日期:___年___月___日

    簡單工傷私了賠償協議書范本2

      甲方(用人單位):

      乙方(勞動者):

      甲、乙雙方就乙方在____年__月__日上班時間受傷補償事宜,經友好協商后,乙方要求與公司達成如下協議:

      一、受傷事實確認:____年__月__日乙方在甲方生產場所作業時,在5米高作業平臺摔下,當時甲方在作業現場未采取任何安全措施,致使乙方墜地受傷,乙方身上創傷五處:

      1、左眼眼瞼縫合數針,致使左眼不能完全睜開,視力受到影響

      2、左手橈骨粉碎性骨折,術后恢復好之后,左手力量受到影響,不能做重活

      3、左腿髖臼骨折,恢復好之后,行動受到影響,嚴重影響工作和生活自理能力

      4、左側骨盆骨折,恢復之后對正常行動產生一定的影響

      5、左腳第五趾粉碎性骨折,對正常的站立及行走產生一定的障礙。

      甲乙雙方對以上傷情及傷情對以后工作和生活產生的影響確認無誤。

      二、甲方在治療期間第一時間墊付醫藥費,并且在乙方受傷后第一時間送往醫院進行治療,讓乙方的`傷情及時得到控制,讓乙方家屬急切的心情得到寬慰。本著友好協商的原則甲乙雙方達成以下協議,支付款項包括但不限于醫療費、傷殘補助金、停工留薪、生活護理費。

      雙方協商一致,依據、:《工傷保險條例》、《河北省工傷保險實施辦法》、《河北省工傷職工配置輔助器具管理暫行辦法》、《勞動能力鑒定職工工傷與職業病致殘等級》等行政法規和法律文件達成以下賠償內容。

      1、(一)醫療費

      1、法律依據:《工傷保險條例》第30條第3款。治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準。

      2、包括:住院期間、康復訓練期間、工傷復發期間的醫療費用。因乙方身體多處骨折,年齡較大,恢復期間及恢復后由此次工傷引起的并發癥和對身體帶來的負面作用進行治療和康復,中間產生的費用由甲方負責。并且甲方先行墊付治療和康復費用。

      2、傷殘補助金、乙方在受傷恢復后由于傷情帶來的身體和精神上的創傷對乙方以后的工作和生活帶來不可估量的負面影響,乙方需要甲方支付傷殘補助金,補助標準(原工資的85%x2100)1785x補助期限25個月=44625元

      3、生活護理費,由于乙方生活大部分不能自理,因此乙方根據相關法律法規向甲方提出生活護理費用,直至乙方年滿60周歲共計×=

      4、停工留薪期待遇:

      第一、停工留薪期內,原工資福利待遇不變,由所在單位按月支付;

      第二、停工留薪期滿后仍需治療的,繼續享受工傷醫療待遇;

      第三、計算初始日期,____年__月__日

      第四、計算標準月薪2100元

      第五、生活不能自理的工傷職工在停工留薪期需要護理的,由所在單位負責;

      第六、停工留薪期內因工傷導致死亡的,按因工死亡處理享受全部的工亡待遇

      四、乙方自愿放棄其它任何經濟賠償要求,也放棄向有關部門提起工傷認定、工傷等級認定及仲裁或訴訟的主張,除協議所列內容乙方今后不會以任何理由再向甲方追討任何待遇及經濟補償。

      五、本協議一式兩份,雙方各執一份,自雙方簽署之日起生效。

      甲方(公章):_________

      乙方(公章):_________

      法定代表人(簽字):_________

      法定代表人(簽字):_________

      ______年______月____日

      ______年______月____日

    簡單工傷私了賠償協議書范本3

      甲方(用人單位):

      乙方(勞動者):

      甲、乙雙方就乙方在20____年4月13日上班時間受傷補償事宜,經友好協商后,乙方要求與公司達成如下協議:

      一、受傷事實確認:20____年4月13日乙方在甲方生產場所作業時,在5米高作業平臺摔下,當時甲方在作業現場未采取任何安全措施,致使乙方墜地受傷,乙方身上創傷五處,

      1、左眼眼瞼縫合數針,致使左眼不能完全睜開,視力受到影響,

      2、左手橈骨粉碎性骨折,術后恢復好之后,左手力量受到影響,不能做重活,

      3、左腿髖臼骨折,恢復好之后,行動受到影響,嚴重影響工作和生活自理能力,

      4、左側骨盆骨折,恢復之后對正常行動產生一定的影響,

      5、左腳第五趾粉碎性骨折,對正常的站立及行走產生一定的障礙。

      甲乙雙方對以上傷情及傷情對以后工作和生活產生的影響確認無誤。

      二、甲方在治療期間第一時間墊付醫藥費,并且在乙方受傷后第一時間送往醫院進行治療,讓乙方的`傷情及時得到控制,讓乙方家屬急切的心情得到寬慰。本著友好協商的原則甲乙雙方達成以下協議,支付款項包括但不限于醫療費、傷殘補助金、停工留薪、生活護理費。

      雙方協商一致,依據、:《工傷保險條例》、《河北省工傷保險實施辦法》、《河北省工傷職工配置輔助器具管理暫行辦法》、《勞動能力鑒定職工工傷與職業病致殘等級》等行政法規和法律文件達成以下賠償內容。

      1、(一)醫療費

      1、法律依據:《工傷保險條例》第30條第3款。治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準。

      2、包括:住院期間、康復訓練期間、工傷復發期間的醫療費用。因乙方身體多處骨折,年齡較大,恢復期間及恢復后由此次工傷引起的并發癥和對身體帶來的負面作用進行治療和康復,中間產生的費用由甲方負責。并且甲方先行墊付治療和康復費用。

      2、傷殘補助金、乙方在受傷恢復后由于傷情帶來的身體和精神上的創傷對乙方以后的工作和生活帶來不可估量的負面影響,乙方需要甲方支付傷殘補助金,補助標準(原工資的85%x2100)1785×補助期限25個月=44625元

      3、生活護理費,由于乙方生活大部分不能自理,因此乙方根據相關法律法規向甲方提出生活護理費用,直至乙方年滿60周歲共計×=

      4、停工留薪期待遇:

      第一、停工留薪期內,原工資福利待遇不變,由所在單位按月支付;

      第二、停工留薪期滿后仍需治療的,繼續享受工傷醫療待遇;

      第三、計算初始日期,20____年4月13日

      第四、計算標準月薪2100元

      第五、生活不能自理的工傷職工在停工留薪期需要護理的,由所在單位負責;

      第六、停工留薪期內因工傷導致死亡的,按因工死亡處理享受全部的工亡待遇

      四、乙方自愿放棄其它任何經濟賠償要求,也放棄向有關部門提起工傷認定、工傷等級認定及仲裁或訴訟的主張,除協議所列內容乙方今后不會以任何理由再向甲方追討任何待遇及經濟補償。

      五、本協議一式兩份,雙方各執一份,自雙方簽署之日起生效。

      甲方(公章):_________        乙方(公章):_________

      法定代表人(簽字):_________     法定代表人(簽字):_________

      ______年______月____日       ______年______月____日

    簡單工傷私了賠償協議書范本4

      甲方:_________

      乙方:_________

      甲、乙雙方現因乙方在__________________廠工作期間發生工傷事故的賠償問題,經_________人民調解委員會調解,雙方在自愿、平等協商一致的情況下達成如下協議:

      一、乙方于____年___月___日在甲方公司工作過程中發生工傷,致使乙方左足第一個及第二個腳趾斷裂,后甲方及時將乙方送往_________醫院接受治療,治療期間甲方已支付其在工傷治療期間的一切費用(含醫療費),現已愈合出院。

      二、現乙方要求甲方就上述工傷事故給予其賠償并提出辭職申請。雙方經協商一致,同意乙方的'辭職申請,確定與乙方解除勞動關系,并由甲方支付給乙方一次性工傷賠償款(包括后續醫療費、工傷傷殘補助金、一次性醫療和就業補助金、工傷期間工資、護理費、經濟補償等各項費用)共計人民幣貳萬玖仟元整(小寫:¥29000.00元),以終結雙方有關工傷事故賠償問題的一切權利義務關系,并放棄追究甲方的一切法律責任。

      三、甲方應在簽訂本協議之日一次性向乙方支付上述賠償費(以現金支付)。

      四、本協議自甲、乙雙方簽字之日起生效。自簽訂本協議之日起,乙方不得就上述賠償問題另行主張任何權利,甲方也不再承擔任何義務。如乙方違背上述約定給甲方造成損失,甲方將依法追究乙方賠償責任。

      五、本協議一式三份,甲、乙雙方各執一份,____________人民調解委員會存一份,均具有同等法律效力。

      甲方:____

      乙方:____

      簽訂日期:___年___月___日

    簡單工傷私了賠償協議書范本5

      甲方:

      性別:

      出生年月:____年___月___日

      民族:

      身份證號碼:

      家庭住址:

      郵政編碼:

      聯系電話:

      乙方:

      身份證號碼:

      所住地:

      鑒于:甲方于____年____月據國家法律法規及地方法規等有關規定,甲、乙雙方對有關的法律法規和是否屬于工傷及其處理結果均已清楚的了解。為了解決甲方工傷一次性賠償事宜,雙方本著公平合理、互諒互讓、誠實守信的原則,經自愿、平等協商一致,根據相關法律法規之規定,達成如下協議內容:

    一、賠償金額

      1、甲、乙雙方一致確認,乙方于月療費共計人民幣___元,(大寫:________)。

      2、在本協議第一條第1項確認醫療費金額的`基礎上,甲、乙雙方同意,按重慶市工傷賠償標準條款計算賠償費如下:

      A、停工期6個月,B、一次性傷殘補助金8個月,C、一次性醫療補助金4個月,D、一次性就業補助金9個月,共計27個月為基數,上年度社平工資為3783元/月,共計3783x27=102141元。其它費用計2839元,合計105000元。

      3、支付時扣除前期相關借支,金額為:7086元

      4、應支付金額為:97914元。(注:實際支付98000元)。

      二、付款期限

      在本協議簽訂之日起五個工作時內,乙方可以通過現金或者銀行匯付方式支付上述款項,支付方式為:現金支付

      三、甲、乙雙方一致同意:自本協議簽訂之日起,雙方勞動關系解除。

      四、自本協議簽訂之日起,甲方自愿放棄賠償權利。

      五、甲方自愿放棄基于雙方勞動關系發生、解除所產生的各項權利。

      六、本協議簽訂后,甲、乙雙方終結有關工傷事故賠償問題的一切權利義務關系,甲方不得另行向乙方主張任何權利,乙方也不在承擔任何義務,雙方再無任何糾紛,并且一方放棄追究另一方的一切法律責任。同時,自簽訂本協議之日起,甲方自愿放棄就雙方解除勞動關系及工傷賠償事宜所享有的一切仲裁、訴訟等權利。

      七、違約責任

      1、乙方遲延付款的,甲方有權要求乙方一次性支付余款,并有權要求乙方按照人民銀行同期貨款利祿支付利息。

      2、因任何一方違約而導致仲裁、訴訟或申請強制執行的,應當向對方支付實現債權的費用,包括但不限于調查取證費、交通費、通行費、誤工費、公證費、律師費,及其它經濟損失。

      八、以上條款,甲、乙雙方自愿遵守、履行。

      九、本協議自甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效,本協議一式兩份,甲、乙雙方各持一份。

      甲方:

      乙方:

      ____年___月___日

      ____年___月___日

    簡單工傷私了賠償協議書范本6

      甲方:____

      乙方:____

      乙方于____年____月____日發生傷害事故,經治療后復查,現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜,甲乙雙方本著公平公正、自愿協商、互諒互讓的原則,經友好協商達成如下協議:

      1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、等各項費用共計____元(大寫:____),在本協議簽訂之前已由甲方全部付清,協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的`任何費用。

      2、經甲乙雙方協商同意,甲方再向乙方支付補助費用,____合計人民幣____元(大寫:____)。

      3、甲乙雙方簽署本協議后,勞動關系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。

      4、本協議為雙方平等、自愿協商的結果,是雙方真實意思的表示,并且公平、合理。

      5、本協議一式兩份,甲乙雙方各執一份,協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。

      6、本協議為一次性終結處理協議,雙方當事人應以此為斷,全面切實履行合同不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

      甲方:____

      乙方:____

      簽訂日期:___年___月___日

    簡單工傷私了賠償協議書范本7

      甲方:___________________

      乙方:___________________

      身份證號:___________________

      乙方于____年____月____日,在甲方__車間上班時,因工作失誤,操作不當,造成:____”,功能部分喪失。為了解決雙方的勞動糾紛,雙方經友好協商,達成協議如下:

      一、甲方一次性支付給乙方工傷待遇賠償金____元。該賠償金包括:

      ①乙方因工傷停工留薪期待遇薪金

      ②生活護理費用

      ③住院伙食補助費

      ④一次性傷殘補助金

      ⑤一次性工傷醫療補助金

      ⑥傷殘就業補助金

      ⑦營養費

      ⑧繼續醫療費用

      ⑨未發的`____年____月份工資、

      ⑩其他因本次事故應當支付的'費用。

      二、在支付上述費用后,甲方不再承擔其他賠償責任。乙方亦不得以其他任何理由或情形,要求甲方承擔任何賠償責任。

      三、自即日起起,乙方自愿解除與甲方的勞動關系。

      四、乙方住院期間向甲方暫借____元,用于住院治療期間發生的醫療費用,該費用由甲方承擔。其他醫療費用已在本協議第一條中的賠償金中作出補償。

      五、如有:

      ①甲方不按照本協議第一條約定支付賠償金。

      ②乙方不遵照本協議第二條履行之情形出現,視為違約,由違約方向對方支付違約金____元。

      六、本協議是雙方真實意思的表示,雙方均認可沒有欺詐、脅迫、引誘或趁人之危等不誠實信用之情形。

      七、本協議自雙方簽字、蓋章后生效。

      八、本協議一式兩份,雙方各持一份。

      甲方:____

      乙方:____

      簽訂日期:___年___月___日

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