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    交通事故和解協議書

    時間:2024-10-25 16:05:33 協議書

    交通事故和解協議書必備(15篇)

      隨著社會不斷地進步,用到協議的地方越來越多,協議協調著人與人,人與事之間的關系。想必許多人都在為如何寫好協議而煩惱吧,下面是小編為大家整理的交通事故和解協議書,希望對大家有所幫助。

    交通事故和解協議書必備(15篇)

    交通事故和解協議書1

      當事人:________(受害方)

      身份證號:____________

      聯系方式:________

      (以下簡稱乙方)________

      (肇事方)身份證號:____________

      聯系方式:________(以下簡稱甲方)

      當事人:________(受害方)

      身份證號:____________

      聯系方式:________(以下簡稱乙方),

      甲方立即采取積極搶救措施將乙方送到____醫院治療,經診斷:____在此期間乙方共花費醫療費____元,乙方在____醫院住院____天進行康復休養。

      目前傷勢已經基本痊愈,根據醫師的意見可以回家進行調養。乙方病情痊愈后,請求給予一次性處理。甲方同意乙方的請求。為此甲乙雙方本著公平,自愿的原則,就交通肇事損害賠償一事,經過雙方充分的協商,協商一致的情況下,達成如下協議:

      一、乙方的傷情傷殘程度及乙方病情需要恢復的時間等基本情況,甲乙雙方均已了解和認可。

      二、甲方已替乙方支付的醫療費____元,由甲方承擔。

      三、甲方同意乙方的要求,一次性付給乙方兩萬元人民幣整(其中包括護理費用,誤工費,傷殘補償金等費用)。

      四、乙方在簽訂此協議后,自愿放棄追究甲方的一切責任的權利。

      五、乙方一經簽訂此協議,甲方給付的賠償款為乙方現在或將來、直接或間接與此次事故有關的'索賠的費用最終和全部賠償數額。

      六、甲方與乙方簽訂此協議后,甲方應當一次性立即給付乙方兩萬元人民幣。

      七、甲方在付清錢款后,乙方應當將住院期間的醫療票據全部給付甲方。如果找不到原件票據應當出具書面說明。

      八、乙方收到上述賠償金后,甲、乙雙方就此次交通事故的賠償問題已解決完畢,今后雙方互不追究由此引起的一切責任。

      九、(1)本協議甲乙雙方簽定后,一方出現反悔或違反此協議的規定,根據中華人民共和國合同法的相關規定,違約方將承擔違約責任,將支付給對方違約金5000元。

      (2)如果乙方違反此協議,應當將原來甲方給付的錢款全額退回,并再給付甲方5000元的違約金。

      十、本協議一式兩份,雙方簽字后生效,甲乙雙方各執一份。協議是自愿達成調解憑證,一經簽定后不得反悔。

      我們上述協議完全真實、合法,如果有虛假愿意承擔法律責任。

      甲方:________

      乙方:_________

      見證人:___________

      _____年____月____日

    交通事故和解協議書2

      甲方:xxx

      代理人:xxx

      乙方:xxx

      事故經過:

      xx年11月5日6時,李少飛駕駛懸掛“粵O88888”號牌的藍鳥轎車經南梧高速公路進入貴港市環城路往桂平方向(東)行駛,在貴港市304省道209km+700m處,因李少飛未保持安全車速且發現情況后采取措施不當,致使所駕駛的`車輛碰撞到同向在前行駛由張華安駕駛的桂O12345號二輪摩托車尾部左后側,造成張華安當成死亡的交通事故。該起事故經警部門認定李少飛負事故全部責任。

      現甲、乙雙方經過充分協商,甲方委托林曉雨作為代理人,乙方共同委托黃信明作為代理人,達成如下和解協議:

      1、甲方在本協議簽訂當日一次性賠償乙方各項經濟損失315000元整(大寫叁拾壹萬伍仟元),由甲方轉賬至乙方指定賬戶(開戶行:中國農業銀行貴港分行,戶名:張華達,賬號:XXXXXXXXXXXX)。

      2、本協議簽訂并全面履行之后,乙方認可甲方已賠償受害者全部經濟損失,甲、乙雙方再無其他任何糾紛,乙方保證不得就本次交通事故再次向甲方主張任何權利。

      3、乙方在收到上述款項后,出具收款收據給甲方或其代理人。對于甲方在此次事故所造成的傷害,乙方在收到上述款項后方同意出具諒解書給甲方。

      4、違約責任:本協議簽訂之后,雙方必須按協議履行,如違約,違約方須向守約方支付違約金100000元(大寫壹拾萬元)。

      5、本協議一式叁份,甲、乙雙方各執一份,人民法院存檔一份,具有同等法律效力。

      甲方: 乙方:

      年 月 日 年 月 日

    交通事故和解協議書3

      甲方:楊__________(系受害人楊__________父親),男,漢族, __________年9月2 日出生,住址河南省__________市__________鎮__________村__________。

      甲方:張__________(系受害人楊__________母親),女,漢族, __________年8月 6日出生,住址河南省__________市__________鎮__________村__________。

      乙方:石__________(系被告人石__________父親),男,漢族,住址河北省__________縣__________鎮__________村,電話 _______________。

      鑒于被告人石__________犯交通肇事罪一案給甲方造成了經濟損失。目前一審庭審結束,甲、乙雙方經協商就民事賠償部分達成以下和解協議:

      一、石__________就其交通肇事行為給甲方造成的精神痛苦和經濟損失深表歉意,并致以最誠懇的道歉,請求甲方予以諒解。

      二、乙方作為被告人的父親,代其一次性向甲方支付死亡賠償金人民幣3 萬元整,刑事附帶民事起訴書上請求賠償的其他項目自愿放棄,甲方不再向石__________及其家屬主張。

      三、乙方在本協議簽訂之日起一次性付清上述賠償款項;賠償款項付清之日起,甲乙雙方不再存在任何經濟糾紛,甲方不再追究被告人民事責任。

      四、甲方自愿向北京市大興區人民法院表達如下觀點:甲方作為本案被害人父母,自愿接受被告人石__________及其父母的.道歉和賠償,對石__________的犯罪行為完全予以諒解,自愿不再追究石__________的刑事責任,請求法院給予石去鵬改過自新的機會,對被告人石__________予以輕判。

      五、本協議一式叁份,甲乙雙方各執一份,呈交北京市大興區人民法院一份。

      甲方:__________ 乙方:__________

      __________年__________ 月__________ 日 __________年 __________月 __________日

    交通事故和解協議書4

      甲方:

      乙方:

      ____年____月____日____時左右,甲方駕駛摩托車在________________與________________路段與乙方發生刮碰,事后,甲方及時送乙方去醫院進行了ct,光機及b超檢查,經診斷為軟組織損傷,沒有造成器官損傷及其他身體傷害。甲乙雙方經平等協商,就乙方損失自愿達成一次性賠償協議,現依據國家法律和相關規定,對具體的賠償事項和雙方權利義務明確如下,雙方須謹遵恪守:

      甲方自愿賠償給乙方各項損失共計________________元人民幣(大寫:____)(不包括已經支付的醫藥費,交通費等____元)。

      損失賠償包括乙方的交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、后續治療費、精神損失費等各項損失賠償。

      本協議簽定時,甲方支付乙方________________元。甲方在收取乙方一次性損害賠償金時,必須同時將所有的醫療費用票據、病案材料、其他費用票據等全部交付給乙方,并保證票據材料的真實性。并出具收條。

      本協議所涉及的。賠償是一次性終結賠償,甲方支付乙方費用后,今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利,甲方不再負有任何賠償責任。

      本協議簽訂時,雙方均是在自愿的.情形下簽訂的,不存在任何重大誤解或顯示公平的情形,甲、乙雙方不得以任何理由對于協議提出反悔。

      本協議自雙方當事人簽字后生效。

      本協議一式四份,每份共兩頁,甲乙雙方各執一份,雙方委托人各一份。四份均是協議正本,具有同等法律效力。

      甲方簽字(手印):乙方簽字(手印):

      甲方委托代理人:乙方委托代理人:

      簽約時間:____年____月____日

    交通事故和解協議書5

      賠償人:________,男,26歲,漢族,車主,現住____,身份證號碼:____

      被賠償人:____,男,56歲,漢族,農民,現住____,身份證號碼:____

      ____年____月____日,________在公路上騎摩托車正常行駛的過程中,____由于騎著自行車看牛導致岔道,和________駕駛的摩托車相撞,致使xx受傷。____被撞傷后立即被________x送到xxx醫院住院治療,經檢查,是大腿骨處骨折受傷,住院____天后于 ____年____月____日好轉出院。

      經雙方進行友好協商,達成一致,自愿達成以下賠償交通事故協議條款:

      一、由________賠償____各項醫療費(不包含前期住院已經支付給xx的醫療費)、殘疾賠償金、誤工費、住院伙食補助費、護理費、營養費、精神撫慰金、二次手術費、殘疾輔助器具費、被扶養人生活費、鑒定費、自行車修理費、交通費等共計(總數額2238.30—已經支付的醫療費6000元)=現在還需給付的金額元;

      二、以上款項一次性支付,支付后雙方均不得反悔,____不得再追究________的'任何責任,放棄對賠償人的訴權;

      三、雙方再無其他爭議。

      四、本交通事故協議書范文一式兩份,雙方各執一份,自簽字之日起生效。

      賠償人:(簽名)________

      時間:________

      被賠償人:(簽名)_______

      時間:_________

    交通事故和解協議書6

      甲方(賠償義務人):姓名,性別,出生年月,民族,身份證號碼,地址,聯系電話。

      乙方(賠償權利人):姓名,性別,出生年月,民族,身份證號碼,地址,聯系電話。

      針對XXXX年XX月XX日在XX路段發生的交通事故,經甲乙雙方協商一致,達成如下協議:

      1、甲方自愿賠償乙方共計XX萬元賠償款,其中各項賠償項目與數額如下:醫療費XX元,護理費XX元,營養費XX元,伙食費XX元,誤工費XX元,交通費XX元,住宿費XX元,伙食費XX元,殘疾賠償金XX元,精神損害撫慰金XX元……

      扣除已經支付的XX元賠償款,現還需支付XX萬元賠償款。

      2、甲方須在XXXX年XX月XX日一次性付清賠償款,如到期不能支付,甲方需要向乙方支付XX元違約金。

      3、甲方支付完賠償款后,乙方以后出現的.任何問題都與甲方無關,乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利,甲方不再負有任何賠償責任。

      4、本協議自雙方當事人簽字后生效。

      5、 本協議一式二份,甲、乙雙方各執一份。

      甲方(簽字):乙方(簽字):

      年月日 年月日

    交通事故和解協議書7

      甲方:

      乙方:

      20__________年__________月__________日,汪_____在公路上騎摩托車正常行駛的過程中,_______________由于騎著自行車看牛導致岔道,不小心和汪_____駕駛的摩托車相撞,致使__________受傷。__________被撞傷后立即被汪_____送到_______________醫院住院治療,經檢查,是大腿骨處骨折受傷,住院_______________天后于20__________年_______________月__________日好轉出院。

      經雙方進行友好協商,達成一致,自愿達成以下賠償交通事故協議條款:

      一、由汪_____賠償_______________各項醫療費(不包含前期住院已經支付給__________的'醫療費)、殘疾賠償金、誤工費、住院伙食補助費、護理費、營養費、二次手術費、精神撫慰金、殘疾輔助器具費、被扶養人生活費、鑒定費、自行車修理費、交通費等共計(總數額____________________元—已經支付的醫療費____________________元)=現在還需給付的金額____________________元;

      二、以上款項一次性支付,支付后雙方均不得反悔,__________不得再追究汪_____的任何責任,放棄對賠償人的訴權;

      三、雙方再無其他爭議。

      四、本交通事故協議書一式兩份,雙方各執一份,自簽字之日起生效。

      甲方:

      乙方:

      日期:

    交通事故和解協議書8

      甲方:________ 乙方:________

      對于20__年6月8日發生的交通事故,經甲、乙雙方充分協商一致達成如下協議:

      一、甲方自愿賠償給乙方各項損失共計2500.00元人民幣(已經支付)

      二、損失賠償包括乙方的交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、被扶養人生活費、后續治療費、精神損失費、殘疾賠償金等各項損失賠償。

      三、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償,甲方支付乙方費用后,今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利,甲方不再負有任何賠償責任。

      五、本協議簽訂時,雙方均是在自愿的.情形下簽訂的,不存在任何重大誤解或顯示公平的情形,甲、乙雙方不得以任何理由對于協議提出反悔。

      六、在甲方賠償乙方后,在甲方向保險公司理賠時,乙方應積極配合甲方和保險公司的工作,內容包括做傷殘鑒定等等,如果因為乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保險公司理賠時,乙方應當返還甲方應當由保險公司理賠的金額。

      五、本協議自雙方當事人簽字后生效。

      六、本協議一式二份,甲、乙雙方各執一份。

      甲方(簽字)

      乙方(簽字)

      年 月 日

      年 月 日

    交通事故和解協議書9

      甲方:_____(系受害人_____父親),男,漢族,_____年__月__日出生,住址__省____市____鎮____村____。

      甲方:_____(系受害人_____母親),女,漢族,_____年__月__日出生,住址__省____市____鎮____村____。

      乙方:_____(系被告人_____父親),男,漢族,住址__省____縣____鎮____村,電話__。

      鑒于被告人_____犯交通肇事罪一案給甲方造成了經濟損失。目前一審庭審結束,甲、乙雙方經協商就民事賠償部分達成以下和解協議:

      一、_____就其交通肇事行為給甲方造成的精神痛苦和經濟損失深表歉意,并致以最誠懇的'道歉,請求甲方予以諒解。

      二、乙方作為被告人的父親,代其一次性向甲方支付死亡賠償金人民幣__萬元整,刑事附帶民事起訴書上請求賠償的其他項目自愿放棄,甲方不再向_____及其家屬主張。

      三、乙方在本協議簽訂之日起一次性付清上述賠償款項;賠償款項付清之日起,甲乙雙方不再存在任何經濟糾紛,甲方不再追究被告人民事責任。

      四、甲方自愿向北京市大興區人民法院表達如下觀點:甲方作為本案被害人父母,自愿接受被告人_____及其父母的道歉和賠償,對_____的犯罪行為完全予以諒解,自愿不再追究_____的刑事責任,請求法院給予石去鵬改過自新的機會,對被告人_____予以輕判。

      五、本協議一式叁份,甲乙雙方各執一份,呈交北京市大興區人民法院一份。

      甲方:________

      ___年____月____日

      乙方:___________

      ____年___月____日

    交通事故和解協議書10

      甲方:楊xx(系受害人楊xx父親),男,漢族,1968年9月21日出生,住址河南省xx市xx鎮xx村xx。

      甲方:張xx(系受害人楊xx母親),女,漢族,1967年8月16日出生,住址河南省xx市xx鎮xx村xx。

      乙方:石xx(系被告人石xx父親),男,漢族,住址河北省xx縣xx鎮xx村,電話:******。

      鑒于被告人石xx犯交通肇事罪一案給甲方造成了經濟損失。目前一審庭審結束,甲、乙雙方經協商就民事賠償部分達成以下和解協議:

      一、石xx就其交通肇事行為給甲方造成的精神痛苦和經濟損失深表歉意,并致以最誠懇的道歉,請求甲方予以諒解。

      二、乙方作為被告人的父親,代其一次性向甲方支付死亡賠償金人民幣31萬元整,刑事附帶民事起訴書上請求賠償的其他項目自愿放棄,甲方不再向石xx及其家屬主張。

      三、乙方在本協議簽訂之日起一次性付清上述賠償款項;賠償款項付清之日起,甲乙雙方不再存在任何經濟糾紛,甲方不再追究被告人民事責任。

      四、甲方自愿向北京市大興區人民法院表達如下觀點:甲方作為本案被害人父母,自愿接受被告人石xx及其父母的道歉和賠償,對石xx的犯罪行為完全予以諒解,自愿不再追究石xx的`刑事責任,請求法院給予石去鵬改過自新的機會,對被告人石xx予以輕判。

      五、本協議一式叁份,甲乙雙方各執一份,呈交北京市大興區人民法院一份。

      甲方: 乙方:

      年 月 日 年 月 日

    交通事故和解協議書11

      甲方:_______

      乙方:_______

      ________年________月________日________時________分,于_______駕駛小客車(內乘______、_______)由西向東行至______________市_______區_______與_______國道交叉口西_______公里處時,車輛駛入路北側與路樹相撞,造成______________搶救無效死亡。現_______(甲方)與_______(乙方)的`_______名近親屬(乙方)就_______死亡賠償事宜,本著平等、自愿、公平原則,經友好協商,達成如下協議:

      一、甲方一次性支付給乙方六人死亡賠償金、被扶養人生活費等共計______________萬元(未包括喪葬費,喪葬費壹萬五仟元已經在本協議簽定前由甲方_______支付給了乙方的哥哥_______)。

      二、甲方將上述______________萬元于本協議簽訂后____日內匯入乙方六人共同指定的。銀行帳號。帳號為:_________。

      三、上述費用支付給乙方六人后,由乙方六人內部自行分配、處理,其分配、處理的方式、后果與甲方無關。

      四、甲方履行匯款義務后,乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由就_______死亡一事向甲方要求其他任何費用。

      五、甲方履行匯款義務后,就此事處理即告終結,甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔,甲方對此不再承擔任何責任。

      六、本協議為雙方平等、自愿協商之結果,是雙方真實意思表示,且公平、合理。

      七、本協議內容甲乙雙方共七人已經全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方共七人明白本協議所涉及后果,甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

      八、本協議為一次性終結處理協議,九、本協議自甲乙雙方共七人簽字時生效。本協議一式七份,甲乙雙方每人各執一份。

      甲方:_______乙方:____________

      _______年_____月_____日_______年_______月_______日

    交通事故和解協議書12

      賠償義務人(簡稱甲方): ,身份證號碼:

      賠償權利人(簡稱乙方): ,身份證號碼:

      依據《侵權責任法》等相關法律規定,甲乙雙方就路人甲在交通事故中發生人身損害賠償事宜達成一次性賠償協議書,供雙方謹守遵行:

      一、甲方一次性賠償乙方人民幣156400元。

      一次性賠償包含但不限于乙方的醫療費、誤工費、護理費、交通費、住院伙食補助費、營養費、傷殘賠償金和精神撫慰金。

      一次性賠償金采用銀行轉賬(金額較大時建議采用銀行轉賬)方式支付給乙方;乙方在協議書上簽字時應親筆書寫一份收條。

      二、乙方承諾:

      1、賠償協議書簽字且收到上述賠償金之日起,因該起交通事故引起的民事賠償事宜終結,雙方再無其他任何糾紛。乙方及其親屬不得再以訴訟、非訴訟方式向甲方主張任何權利。

      2、乙方需向甲方提供身份證復印件、門診病歷、處方、住院病案、費用明細清單、診斷證明書、醫療費收據等保險理賠資料。乙方保證提供的.全部資料具有真實性、合法性、完整性。

      乙方需提供其名下的銀行賬戶:因乙方過錯提供銀行賬戶引起的糾紛由乙方自行解決且甲方無需再次支付賠償金(銀行轉賬用)。

      三、本協議書自簽字之日起生效。協議書一式三份,甲方執兩份、乙方執一份,每份具有同等法律效力。

      甲方:乙方:

      電話:電話:

      日期:

    交通事故和解協議書13

      甲方:

      乙方:

      20xx年xx月xx日,汪某在公路上騎摩托車正常行駛的過程中,由于騎著自行車看牛導致岔道,和汪某駕駛的`摩托車相撞,致使受傷。被撞傷后立即被汪輝送到醫院住院治療,經檢查,是大腿骨處骨折受傷,住院天后于20xx年xx月xx日好轉出院。

      經雙方進行友好協商,達成一致,自愿達成以下賠償協議:

      一、由賠償各項醫療費(不包含前期住院已經支付給的醫療費)、殘疾賠償金、誤工費、住院伙食補助費、護理費、營養費、精神撫慰金、二次手術費、殘疾輔助器具費、被扶養人生活費、鑒定費、自行車修理費、交通費等共計(總數額—已經支付的醫療費元)=現在還需給付的金額元;

      二、以上款項一次性支付,支付后雙方均不得反悔,不得再追究汪某的任何責任;

      三、雙方再無其他爭議;

      四、本協議一式兩份,雙方各執一份,自簽字之日起生效。

      甲方:

      乙方:

      日期:

    交通事故和解協議書14

      甲方:

      代理人:

      乙方:

      事故經過:

      20xx年xx月xx日6時,李少飛駕駛懸掛“粵O88888”號牌的藍鳥轎車經南梧高速公路進入貴港市環城路往桂平方向(東)行駛,在貴港市 304省道209km+700m處,因李少飛未保持安全車速且發現情況后采取措施不當,致使所駕駛的車輛碰撞到同向在前行駛由張華安駕駛的桂O12345 號二輪摩托車尾部左后側,造成張華安當成死亡的交通事故。該起事故經交警部門認定李少飛負事故全部責任。

      現甲、乙雙方經過充分協商,甲方委托林曉雨作為代理人,乙方共同委托黃信明作為代理人,達成如下和解協議:

      1、甲方在本協議簽訂當日一次性賠償乙方各項經濟損失315000元整(大寫叁拾壹萬伍仟元),由甲方轉賬至乙方指定賬戶(開戶行:中國農業銀行貴港分行,戶名:張華達,賬號:XXXXXXXXXXXX)。

      2、本協議簽訂并全面履行之后,乙方認可甲方已賠償受害者全部經濟損失,甲、乙雙方再無其他任何糾紛,乙方保證不得就本次交通事故再次向甲方主張任何權利。

      3、乙方在收到上述款項后,出具收款收據給甲方或其代理人。對于甲方在此次事故所造成的傷害,乙方在收到上述款項后方同意出具諒解書給甲方。

      4、違約責任:本協議簽訂之后,雙方必須按協議履行,如違約,違約方須向守約方支付違約金100000元(大寫壹拾萬元)。

      5、本協議一式叁份,甲、乙雙方各執一份,人民法院存檔一份,具有同等法律效力。

      甲方: 乙方:

      年 月 日 年 月 日

      甲方:姓名_____ 性別____ 民族_____ 身份證號碼__________ 駕駛證檔案編號__________ 車號___________ 住址_____________ 電話______________ 交通方式____________ 保險公司名稱和保險憑證號________________________________________

      乙方:姓名_____ 性別____ 民族_____ 身份證號碼__________ 駕駛證檔案編號__________ 車號___________ 住址_____________ 電話______________ 交通方式____________ 保險公司名稱和保險憑證號________________________________________

      事故事實

      甲方由____向_____行駛,乙方由_____向____行駛。因_______造成_________________。經過交警隊認定甲方_______責任,乙方 ___________責任。

      依照現行法律及司法解釋的相關規定,雙方本著互諒互讓、平等協商的.原則,達成如下和解方案:

      一、乙方選擇按照下列第_____種方式向甲方支付事故賠償款:

      1.乙方于本協議簽訂之日起_____日內一次性向甲方支付事故賠償款合計__________元;

      2.乙方分_____次向甲方支付事故賠償款合計人民幣______元,具體還款周期和數額為:______________________________________________________________________________。

      二、乙方按照上述方案支付賠償款后,甲方出具書面承諾,保證不再就該部分提起訴訟。

      三、乙方如果未依照本協議履行付款義務,須按同期貸款利率向甲方支付逾期付款利息;甲方保留通過訴訟方式獲得交通事故損害賠償司法救濟的權利,并由乙方承擔甲方為追回賠償款所支付的合理律師費用。

      四、乙方如欲變更還款日期需提前與甲方溝通并簽訂書面變更還款日期協議。

      五、其他未盡事宜,雙方應本著互諒互讓的原則平等協商,簽訂書面補充協議。補充協議與本和解協議有同等效力。

      六、在本協議履行過程中,雙方有任何爭議無法經過協商解決的,任一方均可向有管轄權的人民法院提起訴訟。

      七、本協議自簽訂之日生效。

      甲方(簽章): 乙方(簽章):

      簽訂時間:_______年____月____日

    交通事故和解協議書15

      甲 方:____________

      乙方:____________

      20__年__月__日,甲方________ 駕駛________ 牌號二輪摩托車行駛至梅____________ 路段紅綠燈處與乙方________駕駛的____________牌號的兩輪摩托車發生剮蹭,造成乙方____不同程度受傷,事故發生后甲方立即報警,報警后____縣公安局交通警察大隊出警對現場做了筆錄未作出《交通事故認定書》。后甲方將乙方送至________人民醫院進行治療。

      經甲、乙雙方充分協商一致達成如下協議:

      一、 甲方__________自愿在本協議簽訂之日起3日內賠償給乙方____各項損失共計_______元人民幣,大寫:____________圓整。

      二、 本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償,甲方將上述賠償費支付給乙方后,乙方不得以任何理由再向甲方主張任何權利。

      三、甲方向乙方支付的上述賠償費用是對乙方三人的'賠償費用,甲方向乙方支付上述賠償費用后,乙方之間的分配與甲方無關。

      四、 如____縣公安局交通警察大隊在本協議簽訂后對上述事故作出《交通事故認定書》,甲乙雙方均不得以《交通事故認定書》所認定的責任比例為由向另乙方主張任何權利。

      五、 本協議自雙方簽字之日起生效,本協議一式4份,甲乙雙方各執一份,具體有同等效力。

      甲方:___________

      乙方:____

      20__年__月__日

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