仲裁協議書精選15篇
在快速變化和不斷變革的今天，協議的使用頻率呈上升趨勢，簽訂協議是解決糾紛的保障。擬起協議來就毫無頭緒？下面是小編幫大家整理的仲裁協議書，歡迎閱讀與收藏。
仲裁協議書1
仲裁《中華人民共和國仲裁法》，我們經過協商，愿就年月日簽定的合同第條約定的仲裁事項，達成如下補充協議：
凡因執行本合同或與本合同有關的.一切爭議，申請仲裁委員會仲裁，并適用《仲裁委員會仲裁規則》。仲裁委員會的裁決是終局的，對雙方都有約束力。
當事人：
當事人：
簽名（蓋章）：
簽名（蓋章）：
日期：
日期：
仲裁協議書2
甲方：XXXXXXXX公司，法定代表人：XXX，住址：XXXXXX。
乙方： XXX，身份證號： XXX，聯系電話：XXX。住址：XXX。
甲、乙雙方就XXX相關糾紛事宜，在雙方平等自愿、協商一致的基礎上，達成如下協議，以資共同遵守。
第一條 甲方一次性支付乙方人民幣共計XXX元整（大寫：XXX元），此費用包括但不限于包括XXX費XXX元、XXX費XXX元。除此之外，乙方不得再向甲方索要任何其他款項。
第二條 甲方同意于本協議生效次日起XXX個工作日內向乙方一次性付清本協議第一條規定的款項，同時乙方向甲方出具合法收據。
第三條 乙方XXX(或其代理人XXX)系XXX，系完全民事行為能力人并承諾具備全權處理本協議約定事宜的權利。
第四條 在甲方依本協議約定付清全部款
項后，甲、乙雙方之間就XXX相關事宜產生的所有糾紛即告終結，雙方再無其他糾紛。乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已支付的全部款項。乙方不得以本協議作為其主張權利的依據。
第五條 甲乙雙方為達成和解的`目的做出妥協所簽訂的協議及所涉及的對案件事實的意見，不得在其后的訴訟或仲裁中作為對甲方不利的證據。
第六條 除本協議另有約定外，任何一方未經雙方書面協商一致不得單方修改或解除本協議。
第七條 甲、乙雙方須嚴格遵守本協議。任何一方不得違反本協議的約定。否則，違約方須向守約方支付￥元的違約金作為補償。
第八條 乙方身份證復印件、領取款項簽字表或收據作為本協議的附件。本協議的附件與本協議具有同等法律效力。本協議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協議。補充協議與本協議具有同等法律效力。
第九條 本協議的生效、修改、解除、解釋等適用中華人民共和國現行的法律法規。本協議在簽署、履行等過程中出現的任何爭議，均由雙方友好協商解決；協商不成的，任何一方均可向北京市朝陽區人民法院起訴。
第十條 本協議一式貳份，甲、乙雙方各執壹份，自雙方授權代表簽字或蓋章之日起生效。
甲方（蓋章）：
乙方：
授權代表：
授權代表：
年 月 日
年 月 日
仲裁協議書3
甲方：(姓名或者名稱、住址)
乙方：(姓名或者名稱、住址)
甲、乙雙方就(寫明仲裁的事由)達成仲裁協議如下：如果雙方在履行一合同過程中發生糾紛，雙方自愿將此糾紛提交仲裁委員會仲裁，其仲裁裁決對雙方有約束力。
本協議一式三份，甲、乙雙方各執一份，仲裁委員會一份。本協議自雙方簽字之日起生效。
甲方：(簽字、蓋章)
乙方：(簽字、蓋章)
__年__月__日
注：仲裁是指由仲裁機關對當事人之間的合同和其他財產權益糾紛進行公斷，它是處理這類糾紛的途徑之一。我國《仲裁法》規定，對婚姻、收養、監護、扶養、繼承、糾紛和依法應當由行政機關處理的行政爭議不能仲裁。根據《仲裁法》的規定，仲裁必須經當事人雙方的意思表示-致，而且要有書面的仲裁協議，明確的仲裁組織，仲裁機構才能受理。因此，仲裁協議必須具備三個方面的'內容才是臺法有效的。一是當事人雙方必須有仲裁的意思表示;二是必須明確仲裁的事項;=是應有明確的仲裁機構。如果協議中明確兩個仲裁機構，則該協議是無效的，當事人應重新約定;如果協議中未明確具體的仲裁組織，則該仲裁協議也是無效的。因此，仲裁協義作為仲裁的前提，應當由當事人雙方提供。否則仲裁委員會不得接受仲裁。當事人在合同中增加仲裁條款，依據仲裁條款，仲裁委員會也可以受理。
仲裁協議書4
仲裁字( )第___號
申訴人姓名:________ 性別:________ 年齡:_______
民族:________ 籍貫:________ 工作單位:________
職業:________ 住址:_________________________(如申訴方系企業時，寫單位全稱和所在地址)
法定代表人:姓名:________ 職務:________
法定代理人:姓名:________(注明與申訴人的關系) 性別:________
年齡:________ 工作單位:________ 職業:________ 住址:________________________
指定代理人:姓名:________ 性別:________ 年齡:________
工作單位:________ 職業:________ 住址:________________________________
委托代理人:姓名:________(是申訴人近親屬的，注明與申訴人的'關系)
性別:________ 年齡:________ 工作單位 :___________________________________
職業:________ 住址:____________________(委托代理人是律師的，寫姓名并寫明某某法律顧問處律師)
被訴人:姓名:________ 性別:________ 年齡:________
民族:________ 籍貫:________ 工作單位:__________________________________
職業:________ 住址:_________________________________________________
(如被訴方系企業時，寫單位全稱和所在地址)
(被訴人的法定代表人和訴訟代理人的填寫項目與申訴人法定代表人和訴訟代理人相同)
案由:_________________________________________________________
(以下簡述雙方當事人爭議的主要事實和調解理由)。
經本委員會調解，雙方自愿達成協議如下:____________________________________(協議內容)
____________________________________(訴訟費用的負擔)
本調解書與仲裁決定書具有同等法律效力。
首席仲裁員:____________
仲裁員:________________
仲裁員:________________
(獨任仲裁的寫:仲裁員)
______年_____月_______日
本件與原本核對無異。
書記員:________________
仲裁協議書5
甲方：
身份證號：
乙方：
身份證號：
由于乙方在勞動合同期內主動申請辭職，甲、乙雙方在遵守相關法律、法規的前提下，經過充分、友好的`協商，自愿達成以下協議，以茲雙方共同遵守：
一、甲、乙雙方的勞動合同自年月日解除。
二、甲方一次性補助乙方各種費用元，該費用包括但不限于社會保險或綜合保險、值班很加班工資、補貼、休息日及法定節假日補償費等。
三、上述費用中，元為甲方應為乙方補繳的社保費用，現以現金方式支付給乙方，由乙方以個人身份，自行補繳社保。
四、在本協議簽訂之后日內，甲方將上述費用支付給乙方。
五、甲方將上述款項支付后，雙方關于勞動關系方面的。權利與義務關系全部終結，今后不存在任何糾紛。
六、甲方承諾，本協議簽訂后，不得再以任何方式(包括但不限于訴訟、投訴等)向乙方主張任何權利。
七、乙方承諾，本協議簽訂后，不得再以任何方式(包括但不限于訴訟、投訴等)向甲方主張任何權利。
八、乙方如違反本協議，除將元退還甲方，還需向甲方支付違約金元整。
九、本協議內容乙方應嚴格保密，不得對任何人泄露。
十、本協議經甲乙雙方簽字(蓋章)后生效。
十一、本協議一式三份，甲方執一份，乙方執一份，工會執一份，具有同等法律效力。
甲方簽字：
乙方簽字：
法定代表人或委托人(簽章)：
年月日
仲裁協議書6
申訴人：馬xx，女，49歲，住址：市xx區xx街xx號
委托代理人：xxx，男，工作單位：市xx區司法局，代理權限：代為承認、放棄、變更仲裁請求，提供證據、參加辯論，請求調解，代收法律文書。
被申訴人：市xx區國稅局，住所地：xx區xx街xx號。
法定代表人：李xx，男，50歲，局長。
委托代理人：鄭xx，男，工作單位：市xx區國家稅務局，代理權限：代為承認、放棄、變更仲裁請求，提供證據、參加辯論，請求調解，代收法律文書，提起反訴。
案由：工資、補償金爭議
申訴人馬xx訴被申訴人市xx區國家稅務局工資、補償金爭議一案，本委受理后依法組成仲裁庭，開庭進行了審理，申訴人馬xx及其委托代理人xxx，被申訴方委托代理人鄭xx到庭。
經本委當庭調解，雙方自愿達成如下協議：
一、雙方解除勞動關系，被申訴人支付給申訴人工資差額和解除勞動關系的經濟補償金共計玖仟伍佰元整(9500元)，限本調解書生效后五日內付清。
二、仲裁費400元，雙方各負擔50%。
本調解書與仲裁裁決書具有同等法律效力。
仲裁員：劉xx
申訴方：馬xx xxx 被申訴方：鄭xx
市xx區勞動爭議仲裁委員會
年 月 日
仲裁協議書7
甲方：XX省XX市貿易公司
地址：XX省XX市XX路XX號
法定代表人：王XX 職務：經理
乙方：XX省XX縣XX路XX號
法定代表人：于XX 職務 ：經理
當事人雙方自愿提請XX市仲裁委員會按照《中華人民共和國仲裁法》規定，仲裁如下爭議：
雙方于1999年3月簽定購銷鮮蘑合同。在合同履行中，因買方對賣方提供的鮮蘑質量等級提出異議，導致雙方發生爭議，經協商不成。雙方一致同意選擇XX市仲裁委員會依據《中華人民共和國仲裁法》及該會仲裁規則對雙方合同中涉及蘑菇的質量等級和雙方如何繼續履行合同作出裁斷。
甲方：XX貿易公司(蓋章)
乙方：XX縣XX公司(蓋章)
法定代表人：王XX
法定代表人：于XX
仲裁協議書8
甲方(出售方)姓名：
身份證號：
乙方(購買方)姓名：
身份證號：
根據《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國城市房地產管理法》及相關法律、法規的規定，甲、乙雙方就房屋買賣事項經過友好協商，一致同意簽訂如下房屋買賣協議，共同遵守。
第一條經甲乙雙方共同協商，甲方愿將位于壹套(建筑面積平方米)包括室內家具(見明細)及地下室壹間(建筑面積平方米)出售給乙方。房屋所有權證號為：號。
第二條經甲乙雙方議定，上述住宅及地下室的出售價為人民幣萬元整，此價格自甲乙雙方簽訂協議書之日起不得變更。
第三條付款方式：
(一)簽訂本協議時，乙方需一次性付給甲方購房款人民幣元整。
(二)20年月日前，乙方再支付甲方購房款人民幣。
(三)該房屋系甲方公積金貸款所購，從年月日開始從住房公積金貸款萬元，貸款期限年，采取月等額本息方式還款(按現有利率每月還款元人民幣)，至20年月日止，甲方已還款年零個月零天，共計還款約元，折合已還貸款本金為元，貸款本金余額為元，從20年月日起至201年月日止，
以轉貸形式轉由乙方按照沽源縣住房公積金貸款還款的'有關規定還本結息，直至還清。
第四條乙方全部還清住房公積金貸款后，甲方配合乙方到房產部門辦理房產過戶手續，房產交易過戶費用由乙方全部負責。
第五條甲方在收到乙方除該房貸款余額外其他購房款后，主動結清該房所欠水、電、暖、物業費用，并將該房交于乙方，以后因該房產生的一切費用由乙方負責。
第六條違約責任：
(一)乙方未在約定的時間內將購買的上述住宅、地下室的款項(除貸款余額外)支付給甲方的，由甲方收取乙方逾期違約金每日50元。
(二)甲方在收到乙方支付的上述(除剩余貸款外)購房款后未按約定時間騰房的，甲方必須向乙方支付逾期違約金每日50元。
(三)房屋買賣協議簽訂后，乙方必須按沽源縣住房公積金貸款有關規定和甲方要求進行按時、逐月、足額償還剩余貸款及其利息，不得因還款問題使甲方在貸款信用度方面受到影響，不得在房產手續沒有過戶到乙方的情況下轉賣轉讓或擅自改變房屋主體結構，否則，甲方有權單方終止(或解除)該協議，并且有權要求乙方賠償因此造成的一切損失，并恢復原狀，直至消除影響，同時有權要求乙方承擔房屋總價款20%的違約金。
(四)除經雙方協商，可解除或終止該協議外，任何方不得單方解除該協議，否則，違約方向對方承擔房屋總價款20%的違約金。
第七條本協議未盡事宜雙方可以簽定補充協議，補充協議與本協議具有同等法律效力。
第九條本協議一式兩份，具有同等法律效力，自雙方簽字或蓋章之日生效。
甲方法定代表人簽字(賣方)
住址：
乙方法定代表人簽字(買方)
住址：
(印)電話：
(印)電話：年月日
年月日
仲裁協議書9
甲方：____________________
乙方：____________________
根據《中華人民共和國律師法》和有關律師代理業務收費管理辦法的規定，經甲、乙雙方友好協商，達成協議如下：
一、甲方委托乙方并指定_______律師、_______律師作為甲方的仲裁代理人。乙方接受甲方的委托并同意甲方的指定。
二、委托事項
作為甲方的`委托代理人代理甲方調查、了解有關情況并擬定有關甲方與_____糾紛案的解決方案以及提起、進行并完成甲方與_____的仲裁活動。
三、委托權限
甲方授權乙方在合同第四條約定的委托期限內享有以下權利：
1.調查、收集與本案有關的證據材料;
2.參加調解工作;
3.出庭參加仲裁;
4.查閱、復制并保留與委托事項有關的材料。
5.擬定有關解決糾紛的方案
四、委托期限
自本合同生效之日起到乙方完成全部委托事項或甲方解除對乙方的委托之日止。
五、代理費的支付
甲方同意向乙方支付代理費_____元，支付方式為：___________________________
六、甲方的權利、義務：__________________________________________________
七、乙方的權利、義務：__________________________________________________
八、其它約定：__________________________________________________________
九、本合同一式三份，自雙方簽字，蓋章后生效。
甲方：____________________乙方：____________________
法定代表人:_______________法定代表人：______________
時間：_____年_____月____日時間：_____年_____月____日
仲裁協議書10
出賣人：_____________(以下簡稱甲方)
買受人：_____________(以下簡稱乙方)
簽訂地點：________________
簽訂時間：____年__月__日
甲、乙雙方就房屋買賣事項經過多次協商，一致同意訂立合同條款如下，以資共同遵守。
一、甲方愿將自有坐落________市_________路____號房屋間，建筑面積_______平方米售賣給乙方。
二、甲方出售給乙方的房屋東至____________，南至____________，西至____________，北至____________(附四至平面圖一張)。其房屋包括陽臺、走道、樓梯、衛生間、灶間及其他設備。
三、上列房屋包括附屬設備，雙方議定房屋價款人民幣_____萬元，由甲方售賣給乙方。
四、房屋價款乙方分三期付給甲方。第一期，在雙方簽訂買賣合同之日，付人民幣_______萬元;第二期在交付房屋之日，付人民幣_____萬元;第三期，在房屋產權批準過戶登記之日付清。每期付款，甲方收到后出具收據。
五、甲方應自本合同簽訂日_______起天內將房屋騰空，連同原房屋所有權證等有關證件，點交乙方，由乙方出具收到憑證。
六、在辦理房屋產權移轉過戶登記時，甲方應出具申請房屋產權
移轉給乙方的書面報告。如需要甲方出面處理的，不論何時，甲方應予協助。如因甲方的延誤，致影響產權過戶登記，因而遭受的損失，由甲方負賠償責任。
七、本合同簽訂前，該房屋如有應繳納的一切捐稅、費用，概由甲方負責。本合同發生的過戶登記費、契稅、估價費、印花稅由乙方負擔。其他稅費按有關法律規定，各自承擔。
八、甲方如不按合同規定的日期交付房屋，每逾期1天按房價的'總額3‰計算違約金給與乙方。逾期超過3個月時，乙方得解除本合同。解約時，甲方除將已收的房價款全部退還乙方外，并應賠償所付房價款同額的賠償金給乙方。
九、乙方全部或一部分不履行本合同第四條規定的日期給付房價款時，其逾期部分，乙方應加付按日5‰計算的違約金給與甲方。逾期超過3個月時，甲方得解除本合同。解約時，乙方已付的房價款作為賠償金歸甲方所有。
十、甲方保證其出賣給乙方的房屋，產權清楚，絕無其他項權利設定或其他糾紛。乙方買受后，如該房屋產權有糾葛，導致影響乙方權利的行使，概由甲方負責清理，并賠償乙方損失。
十一、交屋時，乙方發現房屋構造或設備與合同約定的不符，經鑒定屬實，甲方應于1個月內予以修理，如逾期不修理，乙方得自行修理，費用在房價款中扣除。如修理仍達不到合同約定的要求，乙方得解除合同，解約時，甲方除返還全部房價款外，并按本合同第八條規定承擔違約責任。
十二、房屋所占用的土地(包括庭院圍墻等)所有權屬于國家。乙方取得上述房屋占有相應比例的土地使用權，并依照國家法律的規定繳納土地使用稅及其他有關費用。
十三、爭議的解決辦法：凡因本合同引起的或與本合同有關的任何人爭議，均應提交惠州仲裁委員會進行仲裁。仲裁裁決是終局的，對雙方均有約束力。
十四、本合同的附件與合同有同等效力。
十五、本合同一式4份，甲乙方各執1份，另2份分別送交房產和土地管理機關辦理產權過戶登記手續。
立約人：
甲方：_______(簽章)乙方：(簽章)_______
仲裁協議書11
申請人：_________，
身份證號：__________，
住住址：____________，
通訊方式：____________，
代理人：_________，
電話：_____________。
被申請人：_______________勞務有限公司(勞務派遣單位)
法定代表人：________，
職務：________，
住所地：____________，
通訊方式：_________。
被申請人：____________建設工程有限公司(用工單位)
法定代表人：__________，
職務：_________，
住所地：___________，
電話：___________。
申請事項：
1、請求裁決被申請人支付申請人 級工傷傷殘補償金合計人民幣 元。
2、請求裁決被申請人支付申請人將來必然會發生的后續治療費 元(司法鑒定書確認)。
3、請求裁決被申請人支付申請人在醫院治療工傷期間的伙食補助費 元。
4、請求裁決被申請人補交申請人于 年 月 日開始參保至今的社會保險費(包括基本養老保險、基本醫療保險、工傷保險、失業保險)。
5、請求裁決被申請人向申請人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應當向勞動者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償共計 元的賠償。
6、請求裁決被申請人支付給申請人經濟補償 元(解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者，不足六個月的按半個月工資予以補充)。
7、請求裁決被申請人支付申請人 年 月致 年 月的加班工資 元
事實與理由：
年 月申請人應聘到___________勞務有限公司，職位為電焊工，月基本工資為 元，公司承諾一個月后與其簽訂書面勞動合同，入職后公司以種種借口拖延勞動合同的簽訂，也沒有為其購買職工基本社保。
年 月申請人被__________勞務有限公司勞務派遣到____________建設工程有限公司的項目工地上工作， 年 月 日在工作過程中從高約4米處跌落致左足受傷，送成都第一骨科醫院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”，后被勞動和社會保障行政部門認定為工傷，20__年6月8日被________市勞動能力鑒定委員評定為工傷傷殘9級。
年 月 日經____________司法鑒定中心鑒定確認“被鑒定人后續醫療費用還需人民幣 元”。
根據以下法律法規被申請人應當承擔相應的法律責任：
1、依據《工傷保險條例》第十七條被申請人應當支付給申訴人 元的工傷傷殘補助金(其中含：一次性傷殘補助金本人工資 個月，一次性醫療補助金和一次性傷殘就業補助金 個月)。
2、依據《中華人民共和國民法典》第八十二條的規定和《中華人民共和國民法典實施條例》第七條的規定，用人單位不與勞動者簽訂書面合同，自用工之日起滿一個月的次日起應向勞動者支付本人工資標準2倍的工資，申訴人依法應當獲得22000元的賠償(即11月的工資賠償)。
3、依據《中華人民共和國民法典》第三十八條、第四十六條和第四十七條的規定，用人單位應當向勞動者支付經濟補償金，即：每滿一年支付一個月工資的標準向勞動者支付，不滿六個月的向勞動者支付半個月工資的經濟補償，申訴人應當獲得兩個半的'工資補償共計5000元。
為了維護法律的尊嚴，保護勞動者的合法利益，懇請仲裁委員會依法支持申訴人的主張。
此致
__________市勞動仲裁委員會
申訴人：_____________
_________年________月________日
風險提示： 遞交《勞動爭議仲裁申請書》的同時，向勞動仲裁委員會遞交下列材料：
1、申請人為勞動者的，應提交身份證復印件;
2、勞動關系相關證明，其它證明材料。
3、申請人系用人單位的，交企業法人營業執照復印件加蓋公章、組織機構代碼證復印件加蓋公章、法定代表人身份證明加蓋公章。
4、有委托代理人的，提交授權委托書。
附：
1、《勞動爭議仲裁申請書》副本2份
2、《證據清單》一份
仲裁協議書12
申請人：
被申請人：
__年__月__日，被申請人與公司簽訂購房合同，購得住宅房屋一處。該房屋建設手續齊全、允許買賣并已交付給被申請人，但尚未辦理房權證。該房屋位于號，(以下簡稱該房屋)。
因該房屋及相關合同權利轉讓問題，經調解雙方達成如下協議：
一、被申請人同意將位于青島市黃島區路號的房屋及相關合同權利轉讓給申請人;
被申請人于__年__月__日前向申請人交付房屋;并將房屋及合同權利轉讓事實通知公司(單位)，被申請人對公司(單位)履行房屋相關合同義務提供擔保;
二、轉讓價格萬元;本協議簽訂時付元，__年__月__日前付清剩余價款。
三、本協議經仲裁裁決確認后，申請人可單方持仲裁裁決書到不動產登記機構辦理不動產登記手續。需要配合時，被申請人應當無償配合協助。
四、各方一致同意將本協議涉案糾紛提請青島仲裁委員會按照其仲裁規則仲裁。被申請人自愿放棄答辯期，各方自愿放棄組庭期限。各方當事人共同約定本案仲裁庭由一名仲裁員組成并共同選定吳紹山為仲裁員，各方一致請求仲裁不開庭審理，由仲裁庭根據本協議制作裁決書，在裁決書中不載明爭議事實與裁決理由，只載明仲裁請求、協議書內容和裁決結果。本案仲裁費由申請人承擔。
申請人(簽字或蓋章)：
被申請人(簽字或蓋章)：
調解員(簽字)
__年__月__日
仲裁協議書13
甲方：XXXXX
乙方：
(身份證號碼：)XXXXX
乙方于XXXX年XXXX月到甲方處工作，至XXXX部門工作，XXXX年離開工作崗位至今。
現由乙方提出，甲、方雙方本著自愿的原則協商一致，同意從即日起雙方解除勞動關系。乙方須從本協議簽訂之日起，十個工作日內將社會保險和人事檔案關系轉移出甲方處，并辦理相關離所手續。在乙方辦理完上述手續后，甲方為乙方開具《解除勞動關系證明書》，并根據乙方的需要協助乙方向社保局申辦失業保險金待遇。
本協議為甲乙雙方自愿協商一致簽訂的'協議。協議從甲乙雙方簽字(蓋章)之日起生效。甲方雙方同意在本協議簽訂，乙方支付XXXXXX元后一個工作日內，到勞動爭議仲裁委員會以仲裁調解書的形式予以確認。
甲乙雙方在履行完畢上述約定的各項權利義務后，雙方之間不再存在任何權利義務關系。任何一方有違反本協議規定的，另一方有權按照國家相關規定處理。
協議一式三份，甲、乙、勞動爭議仲裁委各保留一份。
甲方(蓋章)：XXXXX
乙方(簽字)：XXXXX
XX年XX月日
仲裁協議書14
申請人：，男，漢族，19__年6月7日出生，住_省_縣_鎮_村號，系死者之子。
被申請人：_公司。
法定代表人：
職務：經理。
申請人與被申請人經友好協商，就申請人申請確認與被申請人勞動關系一案，就相關賠償自愿達成如下協議：
一、申請人親屬與被申請人存在勞動關系;
二、申請人與被申請人認為于20__年7月3日在_省_市路_鎮_高速入口輔道發生交通事故死亡是工傷;
三、被申請人向申請人一次性支付人民幣75000元(大寫柒萬伍仟元整)，作為本案工傷賠償金等一切款項。此外申請人不再要求被申請人支付任何款項或承擔任何責任，包括勞動關系存續期間的任何其他責任。
申請人保證其他親屬同意該協議書，否則由承擔責任。
本協議書一式叁份，申請人與被申請人各執一份，_市勞動爭議仲裁委員會存檔一份。本協議自申請人與被申請人簽字或蓋章之日起生效。
申請人：
被申請人：
年 月 日 年 月 日
仲裁協議書15
申訴人：____________________________
委托代理人：________________________
被訴人：____________________________
委托代理人：________________________
申訴事由及請求的情況：
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
調解達成協議的內容：
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
申訴人：________________
被訴人：________________
仲裁員：________________
______勞動爭議仲裁委員會
______年______月______日
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