離婚財產分割協議書匯編15篇
現如今，協議使用的頻率越來越高，協議對雙方的事務履行起到積極作用。那么你真正懂得怎么寫好協議嗎？以下是小編收集整理的離婚財產分割協議書，歡迎閱讀與收藏。
離婚財產分割協議書1
男方：______________，______年_____月_____日生，住址_____，身份證號______________
女方：______________，_____年_____月_____日生，住址_____，身份證號______________
協議雙方已于_____年_____月_____日達成離婚協議并登記離婚，現雙方協商一致自愿對離婚財產分割問題達成協議如下.登記在男、女雙方名下坐落于_____市_____路_____小區_____號_____層_____室的房產，離婚后屬于_____方的共有份額并進行公示。
男方：_________________
________年_____月_____日
女方：_________________
________年_____月_____日
離婚財產分割協議書2
男方：______，______族，_____年_____月_____日生，住址_____，身份證號 女方：_____，_____族，_____年_____月_____日生，住址_____，身份證號
本協議雙方已于_____年_____月_____日在_____市_____達成離婚協議并登記離婚，現雙方協商一致自愿對離婚財產分割問題達成協議如下：
1.登記在男、女雙方名下坐落于_____市_____路_____小區_____號_____層_____室的房產，離婚后屬于_____方的共有份額歸_____方所有。
2.雙方在婚姻關系存續期間以上述房產向銀行抵押借款所產生未償債務，離婚后由_____方繼續承擔清償責任。
3.本協議生效后，如發生違約，則由違約一方承擔相應的'經濟、法律責任。 男方：
年_____月_____日
女方：
年_____月_____日
離婚財產分割協議書3
甲方：_________________
乙方：_________________
甲乙現因感情破裂自愿解除夫妻關系，并對夫妻關系存續期間產生的夫妻共有財產和債權債務經協商達成如下協議：
1、甲乙雙方承諾婚姻關系存續期間沒有共同債權和債務。若離婚后一方因第三人以夫妻共同債務為由被起訴至司法機構并被判承擔經濟責任的，若該債務以甲方名義對外產生則由甲方承擔，乙方不承擔義務;若以乙方名義對外產生的債務由乙方承擔，甲方不承擔義務;根據本協議不承擔義務方承擔經濟責任后有向另一方追償的權利。
3、甲乙雙方協商一致，同意位于房產所有權歸方所有，方向方支付人民幣萬元用于支付該房屋剩余購房貸款，剩余款項用于補償甲方在財產分割中少分的份額。
位于產所有權，以及方名下車輛所有權歸方所有并由乙方享有并承擔因上述房產和車輛所產生的包括但不限于購房貸款、對外借款等的.一切債權債務。
4、除本協議第3條已經進行分割的財產外，若甲乙雙方名下還存在尚未分割的其他財產或在簽訂本協議之后辦理完畢離婚手續之前產生的其他財產，雙方不再進行分割，所有權歸各自所有，并由財產所有人享有并承擔因該財產產生的所有債權債務。
5、本協議一式三份，由甲乙雙方各執一份，雙方簽字后生效。
甲方：_________________乙方：________________
____年_____月_____日 ____年_____月_____日
離婚財產分割協議書4
男方_________：漢族、19_____年5月29日生，身份證號：_____
戶籍：_____寧德市
女方_________：漢族、19_____年3月5日生，身份證號：_____
戶籍：_____南開區萬德莊大街萬德花園a座4門301室。
雙方于______年4月1日在南開區婚姻登記處登記結婚，現因感情不合，雙方自愿離婚。經雙方協商一致對財產分割達成如下協議：
第一條子女問題：男女雙方的獨生女兒謝依翊，由女方撫養，撫養費、醫藥費暫由女方承擔，男方有探視權（每周一次）。
第二條房產問題：女方名下坐落于_____南開區萬德莊大街萬德花園a座4門301室的房產，離婚后屬于女方所有。
第三條財產問題：女方名下的豐田威馳牌轎車，離婚后屬于女方所有。
第四條債權債務：坐落于_____南開區服裝街51號（正興隆茶業），離婚后屬于女方所有。雙方在婚姻關系續存期間以上述店面所產生的`債權債務，離婚后由女方繼續承擔責任；坐落于_____河東區津塘公路一商茶葉交易中心136號
峽正興隆茶葉經營部）店，離婚后屬于雙方共同所有。雙方在婚姻關系續存期間以上述店面所產生的債權債務，離婚后由雙方共同承擔責任。
本協議一式三份，男女雙方各持一份，民政局留存一份，自簽字或蓋章之日起生效。具有同等的法律效力。
男方（簽字）：____女方（簽字）：
年____月____日____年____月____日
離婚財產分割協議書5
立協議人：
男方xxx：漢族、xxxx年5月29日生
身份證號：
戶籍：
女方xxx：漢族、xxxx年3月5日生
身份證號：
戶籍：
雙方于XX年4月日在南開區婚姻登記處登記結婚，現因感情不合，雙方自愿離婚。經雙方協商一致對財產分割達成如下協議：
第一條子女問題：男女雙方的獨生女兒謝依翊，由女方撫養，撫養費、醫藥費暫由女方承擔，男方有探視權（每周一次）。
第二條房產問題：女方名下坐落于 的房產，離婚后屬于女方所有。
第三條財產問題：女方名下的`豐田威馳牌轎車（xxxx），離婚后屬于女方所有。
第四條債權債務：坐落于天津市南開區服裝街5號（正興隆茶業），離婚后屬于女方所有。雙方在婚姻關系續存期間以上述店面所產生的債權債務，離婚后由女方繼續承擔責任；坐落于xxx店，離婚后屬于雙方共同所有。雙方在婚姻關系續存期間以上述店面所產生的.債權債務，離婚后由雙方共同承擔責任。
本協議一式三份，男女雙方各持一份，民政局留存一份，自簽字或蓋章之日起生效。具有同等的法律效力。
男方（簽字）：女方（簽字）：
日期： 日期：
離婚財產分割協議書6
xxx，女，1969 年 9 月 14 日出生，住：xx 棟 xx 號。 協議人：xxx
xxx，男，1966 年 11 月 21 日出生，住：xx 棟 xxx 號。 協議人：xxx
xxx、xxx 雙方于xxxx年在 xx 市 xx 區 xxxx 街道辦 理結婚登記手續。xxx年xx月xx日婚生女兒 uuu 出生。因雙方性格不合，夫妻感情已完全破裂，決定協議離婚，雙方協議如下：
一、xxx與 xxx 自愿離婚。
二、女兒 uuu 由xxx撫養，由于uuu 于xx年xx月xx日滿18 歲，其生活費、醫療費、教育費、主要由xxx負責，如女兒產生大額xx支出費用等，如xxx無力支付，可雙方協商解決，由 xxx 自愿支付， 不得強迫。支付時間及方式，協商解決。
三、離婚后一年內 uuu 戶口遷往一方，另一方應協助處理，以有利于女兒為原則，不得阻撓。
四、離婚后，不得改變子女的姓氏，擅自改變的'，應及時恢復原 來的姓氏，并一次性支付賠償金XX0 元。
五、共同財產清單及分割如下：
1、現有 xx 區 xxxxxx棟xxx號，一室一廳(51 平米) ，歸 xxx 所有。因其為海員，需長期在外工作，其使用權歸 uuu，監督 使用權為xxx。
2、現有存款 8 萬元，歸 xxx 所有。其使用如下：如女兒上大 學，第一年學費從其中支出，其他各年費用由xxx支付，不夠處與 xxx 協商解決。余下6 萬元由于房屋拆遷及裝修、增加面積等事宜，其使用權暫歸 xxx，不過其支出要建立賬冊(以發票為據) 。
3、家用電器歸 xxx 所有，另有電瓶車一部歸xxx所有。
4、金銀首飾雙方協商解決。
六、未盡處理事宜 由于x 棟xxx號住房面臨拆遷，其拆遷、還建、過渡等全權由xxx負責(因 xxx 為海員，長期工作在外) ，其產生的支出及進帳應 有明細賬。拆遷后還建房的戶主仍為 xxx 不變。其住房繼承權為 uuu。
七、雙方無任何精神疾病，女方無身孕。
八、本協議一式三份、男方、女方、婚姻登記處各持一份，法律 效力同等，在雙方簽字，并經婚姻登記機關辦理相關手續后生效。
九、上述協議事項，雙方保證切實履行，協議內容如有隱瞞、欺 騙， 責任自負。 本協議未盡事項由雙方協商解決或通過司法程度解決， 與婚姻登記處無關。
男方：xxx
女方：xxx
男方(簽字) 年 月 日
女方(簽字) 年 月 日
離婚財產分割協議書7
男方：
女方：
雙方于____年4月日在南開區婚姻登記處登記結婚，現因感情不合，雙方自愿離婚。經雙方協商一致對財產分割達成如下協議：
第一條子女問題：男女雙方的獨生女兒謝依翊，由女方撫養，撫養費、醫藥費暫由女方承擔，男方有探視權（每周一次）。
第二條房產問題：女方名下坐落于____的房產，離婚后屬于女方所有。
第三條財產問題：女方名下的豐田威馳牌轎車（________），離婚后屬于女方所有。
第四條債權債務：坐落于天津市南開區服裝街5號（正興隆茶業），離婚后屬于女方所有。雙方在婚姻關系續存期間以上述店面所產生的'債權債務，離婚后由女方繼續承擔責任；坐落于_______店，離婚后屬于雙方共同所有。雙方在婚姻關系續存期間以上述店面所產生的債權債務，離婚后由雙方共同承擔責任。
本協議一式三份，男女雙方各持一份，民政局留存一份，自簽字或蓋章之日起生效。具有同等的法律效力。
男方（簽字）：女方（簽字）：
________年_______月_______日________年_______月_______日
離婚財產分割協議書8
立協議人：
男方______：漢族、___年_月_日生，身份證號：
戶籍：
女方______：漢族、_年_月_日生， 身份證號：
戶籍：
雙方于_年_月_日在南開區婚姻登記處登記結婚，現因感情不合，雙方自愿離婚。經雙方協商一致對財產分割達成如下協議：
第一條子女問題：男女雙方的獨生女兒謝依翊，由女方撫養，撫養費、醫藥費暫由女方承擔，男方有探視權（每周一次）。
第二條房產問題：女方名下坐落于__________的'房產，離婚后屬于女方所有。
第三條財產問題：女方名下的豐田威馳牌轎車（），離婚后屬于女方所有。
第四條債權債務：坐落于______，離婚后屬于女方所有。雙方在婚姻關系續存期間以上述店面所產生的債權債務，離婚后由女方繼續承擔責任；坐落于____________店，離婚后屬于雙方共同所有。雙方在婚姻關系續存期間以上述店面所產生的債權債務，離婚后由雙方共同承擔責任。
本協議一式三份，男女雙方各持一份，民政局留存一份，自簽字或蓋章之日起生效。具有同等的法律效力。
男方（簽字）： 女方（簽字）：
年 月 日 年 月 日
離婚財產分割協議書9
男方：______，_____年___月___日出生，漢族，現住鄭州市______。
女方：_____，_____年___月___日出生，漢族，現住鄭州市________路家屬院。
我們雙方_____年___月___日在_____區人民政府登記結婚。婚后未生育。因雙方性格不合，矛盾不斷加劇，致使夫妻感情徹底破裂，已無法共同生活，已無和好可能，經雙方協議達成離婚意愿，并對財產、債務等事項已達成一致處理意見：
一、男女雙方自愿離婚。
二、財產處理：
（1）存款：各自名下存款歸各自所有。
（2）其他財產：LG柜機空調、長虹液晶電視、海爾洗衣機、海爾冰箱各一臺歸女方所有；沙發一套、新大洲本田125摩托一輛、LG掛機空調一臺跟柜子、床、梳妝臺及吊椅各一個歸男方所有。男女雙方各自私人生活用品歸各自所有。
（3）雙方各自名下其它財產歸各自所有。
雙方確認，在財產分割上，上述已作出明確列明，雙方財產分割已完畢，并無爭議。
三、債務處理：
雙方在婚姻關系存續期間內無其它共同債權債務；個人名下債權債務離婚后由各自享有跟承擔。
四、上述協議事項，雙方保證切實履行；協議內容如有隱瞞、欺騙、責任自負。
五、本協議一式三份，自雙方簽字并經婚姻登記機頒發《離婚證》之日起生效。男、女雙方各執一份，婚姻登記機關存檔一份。
男方簽名：______女方簽名：______
_____年___月___日
離婚財產分割協議書10
男方：_________________，____________年____________月____________日出生，____________族，住____________，公民身份號碼____________。
女方：_________________，____________年____________月____________日出生，____________族，住____________，公民身份號碼____________。
男、女雙方于____________年____________月____________日在辦理結婚登記手續。婚后感情一般，因雙方性格不合，夫妻感情已完全破裂，沒有和好可能，無法共同生活。現雙方就自愿離婚一事達成如下協議：_________________
一、男方與女方自愿離婚。
二、兒子/女兒取名，離婚后由男方/女方撫養，由女方/男方每月給付撫養費____________元，在每月____________號前付清，直至付到18周歲止。
三、雙方有位于房產一套，歸男方/女方所有，由女方/男方一次性給付男方/女方現金____________萬元；車輛、存款等分割方案：_________________。
四、雙方無共同債權及債務。
五、本協議一式三份，雙方各執一份，婚姻登記機關存檔一份，雙方簽字，并經婚姻登記機關辦理離婚手續后生效。
男方：_________________
___________年____________月____________日
女方：_________________
____________年____________月____________日
離婚財產分割協議書11
男方：xx，xx族，xx年xx月xx日生，住址xx，身份證號：xx
女方：xx，xx族，xx年xx月xx日生，住址xx，身份證號：xx
協議雙方已于xx年xx月xx日在xx市xx達成離婚協議并登記離婚，現雙方協商一致自愿對離婚財產分割問題達成協議如下：
1.登記在男、女雙方名下坐落于xx市xx路xx小區xx號xx層xx室的房產，離婚后屬于xx方的共有份額歸xx方所有。
2.雙方在婚姻關系存續期間以上述房產向銀行抵押借款所產生未償債務，離婚后由xx方繼續承擔清償責任。
3.本協議生效后，如發生違約，則由違約一方承擔相應的'經濟、法律責任。
男方：xxx
20xx年xx月xx日
女方：xxx
20xx年xx月xx日
離婚財產分割協議書12
男方：XX，漢族，X年X月X日生，住址XXXXXXXX，身份證號XXXXXXX
女方：XXX，滿族，X年X月X日生，住址XXXXXXX，身份證號XXXXXXX
協議雙方已于 年 月 日在 市 達成離婚協議并登記離婚，現雙方協商一致自愿對離婚財產分割達成協議如下：
登記在男、女雙方名下坐落于 市 路 弄 號 層 室的房產，離婚后屬于 方的共有份額歸 方所有。 雙方在婚姻關系存續期間以上述房產向銀行抵押借款所產生未償債務，離婚后由 方繼續承擔清償責任。
本協議自公證之日起成立，本協議中涉及房產事項的，其內容自辦理完房產過戶登記時生效。 本協議生效后，如發生違約，則由違約一方承擔相應的經濟、法律責任。
男方： 女方：
年 月 日
離婚財產分割協議樣本
離婚財產分割協議樣本
一、現將本文書的制作要點介紹如下：
1.首部。
(1)標題。應寫明“財產分割協議”或“分單”、“分產契約”。
(2)當事人身分的`基本情況。
2.正文。
(1)分產的原因。
(2)具體分配方案。
3.尾部。
立約人、見證人分別簽字、蓋章，并注明立約的時間。
二、格式： 財產分割協議
立約人：
證人：
財產分割原因：
財產范圍：
分割方案：
立約人：
見證人：
立約日期 年 月 日
夫妻間離婚財產分割協議范本
夫妻間離婚財產分割協議范本
財產分割協議
立約人：汪斌，劉蘭。
證人：李汪蘭
財產分割原因：由于感情分裂不能繼續生活，離婚
財產范圍：夫妻兩人共有房產兩套，一套(A)位于xxx，另一套(B)位于xxx，夫妻兩人共有車一部，存款100萬。
分割方案：兩套房子，A歸汪某，B歸劉某。現由兩人同意決定將車輛賣予陳某，分得的價款兩人均分。存款均分。
立約人：汪斌，劉蘭
見證人：李汪蘭
立約日期： 年 月 日
財產分割協議樣本
一、現將本文書的制作要點介紹如下：
1.首部。
(1)標題。應寫明“財產分割協議”或“分單”、“分產契約”。
(2)當事人身分的基本情況。
2.正文。
(1)分產的原因。
(2)具體分配方案。
3.尾部。
立約人、見證人分別簽字、蓋章，并注明立約的時間。
二、格式：
財產分割協議
立約人：
證人：
財產分割原因：
財產范圍：
分割方案：
立約人：
見證人：
立約日期
年 月 日
離婚財產分割協議書13
______，女，1969 年 9 月 14 日出生，住：____ 棟 ____ 號。 協議人：______
______，男，1966 年 11 月 21 日出生，住：____ 棟 ______ 號。 協議人：______
______、______ 雙方于________年在 ____ 市 ____ 區 ________ 街道辦 理結婚登記手續。______年____月____日婚生女兒 ___ 出生。因雙方性格不合，夫妻感情已完全破裂，決定協議離婚，雙方協議如下：
一、______與 ______ 自愿離婚。
二、女兒 ___ 由______撫養，由于___ 于____年____月____日滿18 歲，其生活費、醫療費、教育費、主要由______負責，如女兒產生大額____支出費用等，如______無力支付，可雙方協商解決，由 ______ 自愿支付， 不得強迫。支付時間及方式，協商解決。
三、離婚后一年內 ___ 戶口遷往一方，另一方應協助處理，以有利于女兒為原則，不得阻撓。
四、離婚后，不得改變子女的`姓氏，擅自改變的，應及時恢復原 來的姓氏，并一次性支付賠償金XX0 元。
五、共同財產清單及分割如下：
1、現有 ____ 區 ____________棟______號，一室一廳(51 平米) ，歸 ______ 所有。因其為海員，需長期在外工作，其使用權歸 ___，監督 使用權為______。
2、現有存款 8 萬元，歸 ______ 所有。其使用如下：如女兒上大 學，第一年學費從其中支出，其他各年費用由______支付，不夠處與 ______ 協商解決。余下6 萬元由于房屋拆遷及裝修、增加面積等事宜，其使用權暫歸 ______，不過其支出要建立賬冊(以發票為據) 。
3、家用電器歸 ______ 所有，另有電瓶車一部歸______所有。
4、金銀首飾雙方協商解決。
六、未盡處理事宜 由于__ 棟______號住房面臨拆遷，其拆遷、還建、過渡等全權由______負責(因 ______ 為海員，長期工作在外) ，其產生的支出及進帳應 有明細賬。拆遷后還建房的戶主仍為 ______ 不變。其住房繼承權為 ___。
七、雙方無任何精神疾病，女方無身孕。
八、本協議一式三份、男方、女方、婚姻登記處各持一份，法律 效力同等，在雙方簽字，并經婚姻登記機關辦理相關手續后生效。
九、上述協議事項，雙方保證切實履行，協議內容如有隱瞞、欺 騙， 責任自負。 本協議未盡事項由雙方協商解決或通過司法程度解決， 與婚姻登記處無關。
男方：______
女方：______
男方(簽字) 年 月 日
女方(簽字) 年 月 日
離婚財產分割協議書14
甲方：__________，男，漢族，_____年_____月_____日出生，現住__________。身份證號碼：_______________，聯系電話：__________ 。
乙方：__________，女，漢族，_____年_____月_____日出生，現住__________。身份證號碼：_______________，聯系電話：___________。
甲乙雙方于_____年_____月_____日在__________省（直轄市/自治區）市__________區（縣）人民政府民政部門履行了結婚登記手續（結婚登記證號為：__________），雙方均愿白頭偕老。至結婚登記以來，甲乙夫妻雙方感情發展良好，但為防止今后可能出現的夫妻婚姻財產關系糾紛，現雙方經過理智、平等地協商，自愿就夫妻雙方目前的婚姻財產達成如下夫妻財產協議：
一、訂約依據：
甲乙雙方簽定本協議，其依據為我國《婚姻法》、《民法通則》、《合同法》、《婦女兒童權益保障法》和《繼承法》相關法律之規定。
二、婚姻財產范圍及歸屬：
經過甲乙雙方共同清點和協商，對于雙方婚姻財產約定如下：
（一）甲方的婚前個人所有財產：
1、房屋：座落于__________市__________區__________路__________號__________，建筑面積為__________平方米的房屋一套為甲方個人所有；
2、電腦：品牌為__________，型號為__________電腦為乙方個人所有；
（二）乙方的婚前個人所有財產：
1、相機：
2、電腦：品牌為__________，型號為 __________，電腦為乙方個人所有；
凡屬甲乙雙方分別使用、管理的其它財產包括私人用品，用具，衣物、床上用品、各自名下的存款、股票、債券、公積金、社保基金、商業保險金、等歸各自所有。
5、除上述列明的財產外，甲乙雙方確認再無其他財產，但不包括自本協議簽定之后，夫妻關系存續期間所取得的新的財產。
三、離婚條款：
經過甲乙雙方共同協商，雙方一致同意如果甲方出現以下情形導致夫妻婚姻關系破裂，甲方應按照本合同第四條規定承擔賠償責任：
（一） 重婚或者與他人同居的'；
（二） 對乙方實施家庭暴力或虐待、遺棄乙方的
（三） 有賭博、吸毒、等惡習經乙方勸說仍然屢教不改的；
（四） 因甲方原因經常夜不歸宿，故意不履行夫妻同居義務的；
（五） 其他因甲方過錯導致夫妻感情破裂的情形。
（六） 因公婆（甲方父母）干涉甲乙雙方家庭生活，導致矛盾離婚的。
四、損害賠償責任：
經過甲乙雙方共同協商，因本合同第三條所列情況發生，甲方同意按照以下約定來對乙方承擔損害賠償責任：
1、甲乙雙方共同所有的存款，歸乙方所有。
2、甲方所有的位于 的房產20%份額歸乙方所有，分割手續應在雙方婚姻關系正式解除之日起15 日內辦理。
五、特別約定條款：
甲乙雙方一致同意，不論基于何種原因，不論導致夫妻雙方婚姻關系破裂的原因中甲方是否存在過錯，甲方均應在本合同第四條損害賠償責任之外，另行向乙方補償現金人民幣 萬元整，并于婚姻關系正式解除之日一次性全額支付。遲延一天處罰金萬分之五。
六、債權債務條款：
甲、乙雙方對外無共同債權債務關系，各自名下的債權債務由各自獨立享有債權和獨立承擔債務。
七、爭議條款：
本協議未盡事宜，或者因簽定本協議時的客觀情況發生重大變化產生爭議，由甲乙雙方共同協商簽定補充協議，補充協議與本協議具有同等法律效力。
因執行或履行本協議，以及因本協議產生的任何爭議，由雙方在互諒互讓的基礎上共同友好協商解決，如協議解決不成，甲乙雙方任何一方均可向上海市 區人民法院提起訴訟。
八、文本條款：
本協議一式三份，甲、乙雙方各持一份，并自愿決定是否提交公證機關存檔一份，三份協議具有同等法律效力，在雙方簽字或蓋章后生效。公證機關存檔協議，辦理相應手續僅具備案性質。
甲 方：____________________
乙 方：____________________
身份證號：__________
身份證號：__________
聯系電話：__________
聯系電話：__________
簽約日期 ：_____年_____月_____日
簽約日期 ：_____年_____月_____日
離婚財產分割協議書15
立協議人：
男方：____族、________年____月____日生，身份證號：________________
戶籍：____省____市
女方：____族、________年____月____日生，身份證號：________________
戶籍：____市____區____街____花園____座____門____室。
雙方于年____月____日在____區婚姻登記處登記結婚，現因感情不合，雙方自愿離婚。經雙方協商一致對財產分割達成如下協議：
第一條子女問題：男女雙方的獨生女兒謝________，由女方撫養，撫養費、醫藥費暫由女方承擔，男方有探視權（每周一次）。
第二條房產問題：女方名下坐落于____市____區____街____花園____座____門____室的房產，離婚后屬于女方所有。
第三條財產問題：女方名下的豐田威馳牌轎車（津c9996），離婚后屬于女方所有。
第四條債權債務：坐落于____市____區服裝街51號（正興隆茶業），離婚后屬于女方所有。雙方在婚姻關系續存期間以上述店面所產生的債權債務，離婚后由女方繼續承擔責任；坐落于____市____區，離婚后屬于雙方共同所有。雙方在婚姻關系續存期間以上述店面所產生的'債權債務，離婚后由
雙方共同承擔責任。
本協議一式三份，男女雙方各持一份，民政局留存一份，自簽字或蓋章之日起生效。具有同等的法律效力。
男方（簽字）：
女方（簽字）：
________年____月____日
________年____月____日
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