事故協議書(通用15篇)
在日常生活和工作中，協議使用的情況越來越多，簽訂簽訂協議是最有效的法律依據之一。我們該怎么擬定協議呢？下面是小編為大家收集的事故協議書，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
事故協議書1
當事人：________（肇事方）
身份證號：________
聯系方式：________（以下簡稱甲方）
當事人：________（受害方）
身份證號：________
聯系方式：________（以下簡稱乙方）
______年_____月____日，在發生交通事故造成________受傷，交通事故發生后，甲方立即采取積極搶救措施將乙方送到________醫院治療
經診斷：在此期間乙方共花費醫療費________元，乙方在醫院住院天進行康復休養。目前傷勢已經基本痊愈，根據醫師的意見可以回家進行調養。乙方病情痊愈后，請求給予一次性處理。甲方同意乙方的請求。為此甲乙雙方本著公平，自愿的原則，就交通肇事損害賠償一事，經過雙方充分的協商，協商一致的情況下，達成如下協議：
一、乙方的傷情傷殘程度及乙方病情需要恢復的時間等基本情況，甲乙雙方均已了解和認可。
二、甲方已替乙方支付的醫療費________元，由甲方承擔。
三、甲方同意乙方的要求，一次性付給乙方兩萬元人民幣整（其中包括護理費用，誤工費，傷殘補償金等費用）。
四、乙方在簽訂此協議書后，自愿放棄追究甲方的一切責任的權利。
五、乙方一經簽訂此協議，甲方給付的'賠償款為乙方現在或將來、直接或間接與此次事故有關的索賠的費用最終和全部賠償數額。
六、甲方與乙方簽訂此協議后，甲方應當一次性立即給付乙方兩萬元人民幣。
七、甲方在付清錢款后，乙方應當將住院期間的醫療票據全部給付甲方。如果找不到原件票據應當出具書面說明。
八、乙方收到上述賠償金后，甲、乙雙方就此次交通事故的賠償問題已解決完畢，今后雙方互不追究由此引起的一切責任。
九、違反規定處罰
（1）本協議甲乙雙方簽定后，一方出現反悔或違反此協議的規定，根據《中華人民共和國合同法》的相關規定，違約方將承擔違約責任，將支付給對方違約金5000元。
（2）如果乙方違反此協議，應當將原來甲方給付的錢款全額退回，并再給付甲方5000元的違約金。
十、本協議一式兩份，雙方簽字后生效，甲乙雙方各執一份。
協議是自愿達成調解憑證，一經簽定后不得反悔。
我們上述協議完全真實、合法，如果有虛假愿意承擔法律責任
甲方：________乙方：________見證人：________
日期：_____________日期：_____________日期：_____________
事故協議書2
甲方：
乙方：
事故原因：
__年5月23日甲方駕駛客三輪摩托車載客時由于機車故障導致乙方身體受損，甲方當即把乙方送往醫院觀察治療，__年7月2日乙方經治療觀察無大礙出院，甲乙雙方經協商，自愿達成一次性賠償協議，現依據國家法律和相關規定，對具體的賠償事項和雙方權利義務明確如下，雙方須謹遵恪守：
1、甲乙雙方依據交通事故處理的一般原則達成一次性賠償協議，甲方一次性賠償給乙方賠償金6500元(大寫：壹萬陸仟伍佰元)，包括先前已經支付的醫療費用24446.90元(大寫：貳萬肆仟肆佰肆拾陸點玖零元)人民幣。
2、乙方在收取甲方一次性損害賠償金時，必須同時將所有的醫療費用票據、病案材料、其他費用票據、各相關證件等全部交付給甲方，并保證票據材料的真實性，由此造成的甲方向醫院報銷失效的，乙方應雙倍退還甲方不實部分。在甲方向醫院報銷醫療費用時，乙方有義務協助甲方提供相關證件、票據等資料。
3、本協議的所有條款均是雙方共同協商議定，非合同法所指明的一方所制定的'格式文本，本協議自雙方簽字按手印后立即成立生效，雙方均承諾且確認本協議是合法、真實、不可解除、不可撤銷的民事合同，受法律保護，是一次性解決雙方因交通事故所發生的法定各項損害賠償糾紛的法律文書，雙方在協議中的承諾不能違背，如有違背，則違約方須向守約方支付違約金。
4、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，兩份均是協議正本，具有同等法律效力。
甲方簽字(手印)：
乙方簽字(手印)：
事故協議書3
甲方：身份證號：
乙方：身份證號：
對于年月日發生的交通事故，經甲、乙雙方充分協商一致達成如下協議：
一、甲方自愿賠償乙方住院費___元整。護理費、誤工費、后續治療各項損失賠償計幣捌仟元整（小寫：___元）。費用共計壹萬元整（小寫：___元）
二、損失賠償包括乙方的護理費、誤工費、后續治療費等各項損失賠償。
三、本協議簽定時，甲方支付乙方___元，余款在交警大隊簽訂責任認定書后支付。乙方的具體配合工作是指本協議第七條的`約定。乙方不配合甲方工作的，甲方有權拒絕支付剩余款項。
四、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償，甲方支付乙方費用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利，甲方不再負有任何賠償責任。
五、本協議簽訂時，雙方均是在自愿的情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對于協議提出反悔。
六、在甲方賠償乙方后，在甲方向保險公司理賠時，乙方應積極配合甲方和保險公司的工作，內容包括做傷殘鑒定、提供所有票據等等，如果因為乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保險公司理賠時，乙方應當返還相當于保險公司理賠給甲方的金額。
七、本協議自雙方當事人簽字后生效。
八、本協議一式三份，甲、乙雙方及交警部門各執一份。
甲方：
日期：_____年____月____日
乙方：
日期：___年____月____日
事故協議書4
甲方(肇事方)：
性別
年齡
住址
身份證號碼
性別
年齡
住址
身份證號碼
乙方(受害方)：
性別
年齡
住址
身份證號碼
性別
年齡
住址
身份證號碼
因甲方與乙方發生交通事故，現甲乙雙方就賠償事宜在公平、自愿的基礎上，根據國家相關法律、法規的規定，經協商一致，簽訂本協議，以資共同信守執行。
1，發生事故后，甲方已支付喪葬費貳萬元，乙方皆已收悉，乙方對此沒有異議。
2，經協商，現甲方再一次性支付乙方十萬元賠償費及肇事車輛變賣所得價款，乙方自愿放棄包括通過訴訟的'方式獲得的其他一切賠償款項。
3，甲方支付上述款項乙方應出具收據。
4，乙方到場簽字家屬保證有全權代理權。
5，乙方應自簽訂本和解協議的同時向甲方出具一份《交通事故諒解書》。同時，乙方保證此諒解書為唯一的諒解書并不再出具與此諒解書內容相違背的其他書面的材料或是言辭。
6，甲方支付上述賠償費后，甲方車輛所投保的保險由保險公司應賠償的數額，由雙方一起追討。
7，如一方違約，違約方應賠償另一方上述賠償費的兩倍。
8，本協議未盡事宜，由雙方協商確定。
9，如履行本協議發生爭議，協商解決，協商不成或不愿協商，通過本協議簽訂地法院訴訟解決。
10，本協議自雙方簽字(蓋章)之日生效。
11，本協議一式三份，甲乙雙方各執一份，交警部門留存一份，三份具有同等的法律效力。
甲方：_______________
乙方：_______________
協議簽訂地：___________________________________
____________________年__________月__________日
事故協議書5
甲方：羅mm，男，漢族，xx年 1月出生，住xx省某某縣xx鎮偏巖村8組，身份證號碼：
乙方：李某某，男，漢族， 年11月出生，住xx省某某縣城東鄉xx村7組 ，身份證號碼：
x年4月28日凌晨，乙方駕駛自己的摩托車在下班回家途中，不幸撞上由甲方駕駛的停在大竹縣某鎮偏巖村民主叉路旁國道邊(甲方自己的家門口)的川貨車發生交通事故，現雙方就相關的責任情況和賠償問題達成以下協議：
第一條、經過乙方提議，本著體諒弱者，甲方基本同意此事故責任為雙方同等責任，如果此同等責任約定被推翻或不成立，乙方的費用和今后的傷殘與甲方無關，由乙方自行負責。
第二條、因為甲方投交了保險，乙方是廠里的職工，其相關的賠償項目和標準按法律法規規定辦理，由甲方在保險公司理賠范圍內進行報銷后按照規定支付給乙方后，( 乙方不得再向甲方以同等責任的理由找甲方進行任何費用的.賠付和承擔)，但乙方可以按規定進行申請工傷認定以及申請工傷賠付。
第三條、甲方已經先行墊付了人民幣15000元(大寫人民幣壹萬五千元整)給乙方進行住院治療，如果今后乙方在保險理賠后，應當扣除人民幣15000元(大寫人民幣壹萬五千元整)歸還給甲方，剩余的錢甲方不得以任何理由扣押，如數交給乙方，在此以后的費用甲方不再承擔。
第四條、甲方在今后進行辦理相關保險賠付的過程中，乙方應當提供保險公司按規定所需要的有關資料和文件手續，否則，相關責任應當由乙方自行承擔。
第五條、此協議是甲方和乙方的真實意思表示，不存在欺詐、脅迫、乘人之危等情形。甲方和乙方自愿承擔相應的法律后果。
第六條、此協議為補充協議，以前的協議與本協議不一致的，以本協議為準。
第七條、此協議一式兩份，經甲方和乙方簽字之日起生效，兩份協議具有同等法律效力，甲方和乙方各執一份。
甲方簽字：
乙方簽字：
日期：
日期：
事故協議書6
甲方：姓名_____性別____民族_____身份證號碼__________駕駛證檔案編號__________車號___________住址_____________電話______________交通方式____________保險公司名稱和保險憑證號________________________________________
乙方：姓名_____性別____民族_____身份證號碼__________駕駛證檔案編號__________車號___________住址_____________電話______________交通方式____________保險公司名稱和保險憑證號________________________________________
事故事實
甲方由____向_____行駛，乙方由_____向____行駛。因_______造成_________________。經過交警隊認定甲方_______責任，乙方___________責任。
依照現行法律及司法解釋的相關規定，雙方本著互諒互讓、平等協商的原則，達成如下和解方案：
一、乙方選擇按照下列第_____種方式向甲方支付事故賠償款：
1、乙方于本協議簽訂之日起_____日內一次性向甲方支付事故賠償款合計__________元；
2、乙方分_____次向甲方支付事故賠償款合計人民幣______元，具體還款周期和數額為：______________________________________________________________________________。
二、乙方按照上述方案支付賠償款后，甲方出具書面承諾，保證不再就該部分提起訴訟。
三、乙方如果未依照本協議履行付款義務，須按同期貸款利率向甲方支付逾期付款利息；甲方保留通過訴訟方式獲得交通事故損害賠償司法救濟的權利，并由乙方承擔甲方為追回賠償款所支付的合理律師費用。
四、乙方如欲變更還款日期需提前與甲方溝通并簽訂書面變更還款日期協議。
五、其他未盡事宜，雙方應本著互諒互讓的原則平等協商，簽訂書面補充協議。補充協議與本和解協議有同等效力。
六、在本協議履行過程中，雙方有任何爭議無法經過協商解決的`，任一方均可向有管轄權的人民法院提起訴訟。
七、本協議自簽訂之日生效。
甲方（簽章）：乙方（簽章）：
簽訂時間：_______年____月____日
簽訂地點：山東省泰安市
事故協議書7
甲方：門診
乙方：(患者或其家屬)
鑒于患者曾于20xx年7月2日至20xx年7月12日在甲方處門診治療，甲、乙雙方因患者醫療問題發生爭議，但均愿通過協商解決;故甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，根據《醫療事故處理條例》以及相關法律的規定，經充分協商，自愿達成協議如下，共同遵照執行。
第一條 乙方保證在本協議簽訂后不再以任何理由和任何方式向甲方主張權利(乙方主張權利的方式包括但不限于向衛生部門投訴、申請司法技術鑒定、向司法部門起訴、雇傭社會閑散人員干擾甲方的正常醫療秩序等方式)。
第二條 補償項目甲方同意向乙方補償錢款人民幣元：已于20xx年7月22日給付乙方陸千元、于20xx年7月31日給付乙方四千元、剩余款項元。
第三條 甲方同意于本協議生效后3日內向乙方一次性支付本協議第二條規定的剩余款項。
第四條 在甲方依本協議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已支付的.全部款項，另向甲方支付違約金二萬元，且不得以本協議作為其主張權利的依據。
第五條 乙方也不得雇傭其他社會閑散人員到甲方診所干擾甲方的正常醫療秩序，每出現一次該情況，乙方應承擔給甲方造成的經濟損失，另向甲方支付違約金二萬元。
第六條 任何一方違反本協議，另一方有權到臨清市法院起訴。
第七條 如果乙方違反本協議的任何一項，甲方除行使本協議的其他權利外，仍要追究乙方敲詐勒索罪的刑事責任。
第八條 本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自雙方或者各方授權代表簽字蓋章之日起生效。
甲方或甲方代表：
乙方或乙方代表：
年 月 日
年 月 日
見證律師：
其他見證人：
事故協議書8
甲方：____蔡青良，男，1983年11月14日，身份證號35___32，福建省晉江市安海鎮社壇村前進路9路_____
乙方：____王志春，男，1990年2月28日，身份證號35___9，福建省晉江市靈源大山后毓英路35號_____
許啟榮，男，1988年5月9日，身份證號35___39，福建省晉江市安海鎮可慕村。
甲乙雙方于20__年3月12日因瑣事在安海永盛KTV發生糾紛，互相發生廝打，乙方將甲方致輕微傷，經醫院檢查證明，甲方已恢復正常，并無大礙。經甲、乙雙方協商，于_20______年_5________月______31___日簽訂《人身損害賠償協議書》，達成如下協議：
第一條 關于賠償問題：
由乙方向甲方賠償醫藥費、護理費、誤工費、營養費、伙食補助費等陸萬貳仟元人民幣。乙方已向甲方支付醫療費等貳萬貳仟元人民幣，肆萬元人民幣協議簽訂生效支付貳萬元人民幣，余下貳萬元人民幣一年內支付。
第二條 關于甲方日后身體狀況的問題：
甲方接受乙方賠償，甲方日后再發生任何身體健康問題均與乙方無關。
第三條 甲方簽訂協議后，不再向任何機關或單位主張該起糾紛的權利。甲方對乙方表示諒
解。
第四條 該協議雙方簽字、按手印后，即發生法律效力，永不反悔。
第五條 本協議一式三份，雙方各執一份，具有相同法律效力。
甲方：_________ 乙方：_________ _________
年____月____日 _________年____月____日
事故協議書9
交通事故私了協議書 甲 方： 身份證號：
甲方委托代理人： 身份證號：
乙 方 ： 身份證號：
乙方委托代理人： 身份證號：
20 XX年 X月 XX日X時左右，甲方駕駛摩托車在哈拉木頭與張家營子路段與乙方發生刮碰，事后，甲方及時送乙方去醫院進行了CT，X光機及B超檢查，經診斷為軟組織損傷，沒有造成器官損傷及其他身體傷害。甲乙雙方經平等協商，就乙方損失自愿達成一次性賠償協議，現依據國家法律和相關規定，對具體的賠償事項和雙方權利義務明確如下，雙方須謹遵恪守：
一、甲方自愿賠償給乙方各項損失共計 元人民幣（大寫：
叁仟圓整）(不包括已經支付的醫藥費，交通費等 元)。
二、損失賠償包括乙方的交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、后續治療費、精神損失費等各項損失賠償。
三、本協議簽定時，甲方支付乙方元。甲方在收取乙方一次性損害賠償金時，必須同時將所有的醫療費用票據、病案材料、其他費用票據等全部交付給乙方，并保證票據材料的.真實性。并出具收條。
四、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償，甲方支付乙方費用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利，甲方不再負有任何賠償責任。
五、本協議簽訂時，雙方均是在自愿的情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對于協議提出反悔。
六、本協議自雙方當事人簽字后生效。
七、本協議一式四份，每份共兩頁，甲乙雙方各執一份，雙方委托人各一份。四份均是協議正本，具有同等法律效力。
甲方簽字(手印)： 乙方簽字(手印)：
甲方委托代理人：
乙方委托代理人： 簽約時間：20xx年X月X日 2
事故協議書10
甲方：
乙方：
甲、乙雙方因乙方工傷事故賠償問題，經自愿、平等協商一致，簽訂本協議，并嚴格
按照本協議書條款執行：
1、乙方于今年進入甲方維修隊任職雜工員工。于20xx年5月19日在深圳市工程施工時，由于乙方擅自操作抽水機并導致其右手被嚴重擠傷(第2-5指毀損傷)。后甲方及時送往深圳市X人民醫院接受治療，治療期間甲方派專人對乙方進行護理，并已支付其在工傷治療期間的一切費用(含醫療費)。現已愈合出院。
2、現乙方要求甲方就上述工傷事故給予其賠償并提出離職。雙方經協商一致，確定由甲方支付給乙方一次性工傷賠償款(包括后續醫療費、工傷傷殘補助金、一次性醫療和就業補助金、工傷期間工資、護理費、經濟補償等各項費用)共計人民幣貳拾萬元整(現金付款)，以終結雙方有關工傷事故賠償問題的一切權利義務關系，并放棄追究甲方的一切法律責任。自簽訂本協議之日起，乙方不得就上述賠償問題另行主張任何權利，甲方也不再承擔任何義務。如乙方違背上述約定給甲方造成損失，甲方將依法追究乙方賠償責任。
3、甲方應在簽訂本協議后三天內一次性向乙方支付上述賠償費，乙方自收到甲方的.賠償款之日搬離甲方維修隊。
4、本協議自簽訂時生效。
甲方(簽字)
乙方(簽字按手模)
20xx年8月19日
20xx年8月19日
附:乙方身份證復印件
事故協議書11
甲方：姓名，性別，出生年月，民族，
身份證號碼：12___________
住址：__省________
乙方：姓名，性別，出生年月，民族，
身份證號碼：42____________
住址：__省_________
20xx年8月7日，甲駕駛粵B_____號車輛行駛至_路段，因未確保駕駛安全，撞到了行人乙，導致乙受傷的交通事故，經交管部門認定，甲負事故全部責任，乙無責任。現甲乙雙方就交通事故賠償事宜達成一致意見，賠償協議如下：
一、賠償總額：___元
甲方自愿賠償給乙方各項損失共計_元人民幣。該賠償款包括乙方的`交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、被扶養人生活費、后續治療費、精神損失費、殘疾賠償金等各項損失賠償。
二、支付方式及日期：
甲方于賠償款協議簽訂之日一次性向乙方付清賠償款。
三、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償，甲方支付乙方費用后，今后乙方不得以任何理由向甲方及任何第三方提出賠償要求或提出訴訟。
四、本協議簽訂時，雙方均是在自愿的情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對于協議提出反悔。
事故協議書12
甲方：_X____，性別_____，族別_____，出生于_____年_____月_____日，籍貫_____，住址_____，身份證號：_____。
乙方：_X____性別_____，族別_____，出生于_____年_____月_____日，籍貫_____，住址_____，身份證號_____：
因甲方_____ 駕駛摩托車_____ 從_____ 到_____方向行駛，在行至_____處與xxx駕駛的車牌為xxxxxx貨車相撞，致xxx受傷。xxx受傷較重，在縣人民醫院住院治療。現在治療已經告一段落，xxx已基本康復。
經甲乙雙方在平等、公平、誠信的基礎上協商，達成如下協議，雙方共同遵守，任何一方不能反悔。
一、甲方兩人在縣人民醫院治療的.醫療費用XX元(大寫：XX)由乙方支付;
二、除醫療費用外，乙方一次性賠償甲方兩人共計人民幣XX元。(大寫：陸仟壹佰捌拾元)。該款由甲方兩人自行分配(如何分配與乙方無關)。本款包括住院伙食補助費、住院護理費、誤工費、交通費等所有費用。甲方收到該款后，是否繼續進行復查(或治療)由甲方決定，費用由甲方自行承擔，與乙方無關。病情的變化結果與乙方無關。
三、雙方因此次事故造成的車輛損失各人自負，各自的修理費各自承擔。
四、雙方當事人在協議上簽字后，乙方應當場支付賠償費用。
五、甲方收到該款后，放棄了任何形式的賠償和補償。不得以任何理由和借口糾纏乙方，包括向任何機關和部門通過訴訟或非訴訟的形式再主張權利。
六、甲、乙雙方簽字后，甲方將向保險公司索賠的權利全部轉移給乙方，且甲方有義務協助乙方辦理保險索賠。甲方應在簽訂《協議書》當日向乙方提供身份證復印件及住院病歷復印件。
七、甲方向乙方提供保險索賠的相關證件后，由乙方自行辦理保險索賠事宜。如果索賠不成功，乙方不得以任何理由要求甲方返還;如果索賠成功，甲方也不能以任何理由要求對乙方取得的保險利益進行分配。
八、本協議一式三份，甲方兩份、乙方一份。
九、本協議雙方簽字(或蓋章)后生效。
甲方(兩人)： 乙方：
年月日年月日
在場人簽字：
事故協議書13
甲方：____蔡青良，男，1983年4月14日，身份證號350582198311143032，福建省晉江市安海鎮社壇村前進路9路_____
乙方：____王志春，男，1990年2月28日，身份證號350582199002283079，福建省晉江市靈源大山后毓英路35號_____
許啟榮，男，1988年5月9日，身份證號350582198805093039，福建省晉江市安海鎮可慕村。
甲乙雙方于20xx年3月12日因瑣事在安海永盛KTV發生糾紛，互相發生廝打，乙方將甲方致輕微傷，經醫院檢查證明，甲方已恢復正常，并無大礙。經甲、乙雙方協商，于_20xx____年_5________月______31___日簽訂《人身損害賠償協議書》，達成如下協議：
第一條 關于賠償問題：
由乙方向甲方賠償醫藥費、護理費、誤工費、營養費、伙食補助費等陸萬貳仟元人民幣。乙方已向甲方支付醫療費等貳萬貳仟元人民幣，肆萬元人民幣協議簽訂生效支付貳萬元人民幣，余下貳萬元人民幣一年內支付。
第二條 關于甲方日后身體狀況的問題：
甲方接受乙方賠償，甲方日后再發生任何身體健康問題均與乙方無關。
第三條 甲方簽訂協議后，不再向任何機關或單位主張該起糾紛的權利。甲方對乙方表示諒
解。
第四條 該協議雙方簽字、按手印后，即發生法律效力，永不反悔。
第五條 本協議一式三份，雙方各執一份，具有相同法律效力。
甲方：_________
乙方：_________ _________
年____月____日
_________年____月____日
事故協議書14
甲方：
乙方：
對于xxxx年xx月xx日發生的，經甲、乙雙方充分協商一致達成如下協議：
一、甲方賠償給乙方各項損失共計xxx元人民幣(包括已經支付的xxx元)。
二、剩余xx元是由醫療補助金和甲方的賠償金組成，在醫療補助金的基礎上由甲方補足。
三、損失賠償包括乙方的'交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、后續治療費、精神損失費、殘疾賠償金等各項損失賠償。
四、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償，甲方支付乙方費用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利，甲方不再負有任何賠償責任。
五、本協議簽訂時，雙方均是在自愿的情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對于協議提出反悔。
六、本協議自雙方當事人簽字后生效。
七、本協議一式三份，甲、乙雙方各執一份，交警一份。
甲方(簽字)：xxx 乙方(簽字)：xxx
xxxx年xx月xx日 xxxx年xx月xx日
事故協議書15
當事人：________（肇事方）
男
________年出生
漢族
身份證號：________
住址：________
聯系方式：________(以下簡稱甲方)。
委托代理人：________(有委托代理人就寫，沒有就不用)
當事人：________(受害方)
男
________年出生
漢族
身份證號：________
住址：________
聯系方式：________(以下簡稱乙方)。
委托代理人：________
________年________月________日，在什么地區什么地段發生什么樣交通事故造成李某受傷或(死亡)，交通事故發生后，甲方立即采取超常規和積極搶救措施將乙方送到________醫院治療，經診斷：(把診斷寫上)。在此期間乙方共花費醫療費________萬元，乙方在________醫院住院已____________天進行康復休養.目前傷勢已經基本痊愈，根據________醫院的主治醫師的意見可以回家進行調養。乙方病情痊愈后，多次找到甲方請求調解，并請求給予一次性處理。甲方在乙方的一再要求下，同意乙方的請求。為此甲乙雙方本著公平，自愿的原則，就交通肇事損害賠償一事，經過雙方充分的協商，協商一致的情況下，達成如下協議：
一、乙方的傷情傷殘程度及乙方病情需要恢復的時間等基本情況，甲乙雙方均已了解和認可。
二、甲方已替乙方支付的'醫療費________萬元，由甲方承擔。
三、甲方同意乙方的要求，一次性付給乙方________萬元人民幣整(其中包括護理費用，誤工費，傷殘補償金等費用)。
四、乙方在簽訂此協議書后，自愿放棄追究甲方的一切責任的權利。
五、乙方一經簽訂此協議，甲方給付的賠償款為乙方現在或將來、直接或間接與此次事故有關的索賠的費用最終和全部賠償數額。
六、甲方與乙方簽訂此協議后，(并且公證書下達后)應當立即給付乙方________萬元人民幣(如果一次性不能付清，可以分期給付) 。
七、甲方在付清錢款后，乙方應當將住院期間的醫療票據全部給付甲方。如果找不到原件票據應當出具書面說明。
八、乙方收到上述賠償金后，甲、乙雙方就此次交通事故的賠償問題已解決完畢，今后雙方互不追究由此引起的一切責任。
九、(1)本協議甲乙雙方簽定后，一方出現反悔或違反此協議的規定，根據<中華人民共和國合同法>的相關規定，違約方將承擔違約責任，將支付給對方違約金____________元(一般不超過金錢數額的20%)。
(2)如果甲方違反此協議其不得向乙方索要已經給付的錢款，并應再給付乙方____________元的違約金(一般不超過金錢數額的20%)。如果乙方違反此協議，應當將原來甲方給付的錢款全額退回，并再給付乙方____________元的違約金(一般不超過金錢數額的20%)。
十、本協議一式兩份，(自公證部門公證后生效)甲乙雙方各執一份。
雙方對未盡事宜協商解決，協商解決不成時，交由____________人民法院裁決。
我們上述協議完全真實、合法，如果有虛假愿意承擔法律責任。
甲方：__________
乙方：__________
見證人(需要兩個無利害關系人)：__________
_______年________月________日
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