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    醫療糾紛協議書

    時間:2023-01-02 12:19:32 協議書

    醫療糾紛協議書15篇

      在現實社會中,協議使用的情況越來越多,協議能夠成為雙方當事人的合法依據。什么樣的協議才是有效的呢?以下是小編收集整理的醫療糾紛協議書,歡迎大家借鑒與參考,希望對大家有所幫助。

    醫療糾紛協議書15篇

    醫療糾紛協議書1

      甲方(醫療機構):_______________

      乙方(患方):_______________

      甲乙雙方根據法律法規之規定,本著平等、誠實信用的原則,經協商,在完全自愿的情況下達成如下協議:

      第1條患者基本情況

      姓名:_______________。

      住址:_______________。

      身份證號:_______________。

      電話:_______________。

      目前傷情:_______________。

      治療情況:_______________。

      第2條賠償方案

      2.1甲方一次性支付乙方人民幣(大寫_________)(¥___元),該費用包括但不限于醫療費、后續治療費、誤工費、住院伙食補助費、陪護費、交通費、住宿費、殘疾賠償金、被撫養人生活費、精神損害撫慰金等一切可能因本次診療發生的所有費用、賠償、補償。

      2.2付款時間為本協議簽訂之日起日內。

      2.3乙方指定收款賬號:_______________。

      開戶行:_______________。

      戶名:_______________。

      第3條確認

      3.1乙方已經充分了解了甲方本次醫療行為(包括甲方在治療過程中可能的失誤),對醫療程度認知已經非常清晰,乙方自愿不再提起醫療事故鑒定,主動提出一次性解決此爭議。

      3.2在甲方依本協議約定支付全部款項后,甲乙雙方因患者醫療問題引起的所有事情即告終結。

      3.3乙方應保證對本協議內容保密,不得向第三方泄露,并保證收到本款項后不再到甲方處鬧事,維護甲方聲譽。乙方保證對簽訂本協議不存在脅迫、重大誤解、顯失公平等情況。

      3.4無論乙方日后身體、病情發生任何變化或惡化,均不影響本協議的履行。

      第4條違約責任

      4.1如乙方違反本協議約定,再次向甲方鬧事或另行提出賠償請求的,視為違約,乙方應返還甲方所支付的款項,并賠償甲方因之造成的一切損失,包括因之所發生的名譽損失、訴訟費用追償損失、律師費用損失等。

      4.2上述協議經雙方簽字或蓋章后生效。

      甲方(蓋章):_______________

      法定代表人或授權代表(簽字):_______________

      乙方(簽字):_______________

      家屬簽字:_______________

      簽署時間:___年___月___日

    醫療糾紛協議書2

      醫院名稱:_______醫院(甲方)

      醫院負責人:_______

      亡者繼承人(乙方):

      乙方代理人:

      協議地點:

      亡者______于_____年____月_____因病在甲方處住院,于_____年____月____日突然死亡,后乙方與甲方為其死亡原因產生糾紛,經雙方同意均愿通過協商解決該爭議;雙方本著自愿、平等、公平、合法、真實和誠實信用的原則,根據相關法律法規,經充分協商,現達成如下協議,由雙方共同遵照執行。

      第一條:雙方對自主協商解決該醫療爭議不持異議。

      第二條:醫院同意向乙方實行一次性經濟補償: ___ (¥ _____萬 元 ),包括之前已墊付的____萬元。以上費用含死亡補償金、喪葬費、精神撫慰金、被撫養人生活費等所有法律規定的賠償項目。

      第三條:醫方同意于本協議生效后當日內向乙方一次性支付本協議第二條規定的剩余款項_____萬元。

      第四條:亡者住院時所發生的醫療費、住院費等所有費用由甲方自行承擔,乙方已支付的由甲方退回。

      第四條:在醫方依照本協議約定支付全部款項后,雙方因亡者醫療問題引起的所有爭議即告終結,乙方不得再以任何理由和任何方式向醫方主張權利,否則乙方應無條件返還醫方已支付的全部款項,且不得以本協議作為其主張權利的依據。

      第五條: 本協議一式三份,雙方各執一份,乙方代理人一份,協議自雙方及乙方代理人簽字或蓋章之日起生效。

      特別約定:如乙方繼承人沒有在本協議親筆簽字,應該有繼承人對乙方代理人授權的全權委托書,且乙方代理人承諾對該全權委托書上委托人簽名的真實性承擔法律責任,因此原因引起的糾紛而再增加甲方的損失由乙方代理人全額賠償甲方。

      醫方負責人簽字:

      醫院簽章: 乙方簽字: 乙方代理簽字: 簽注日期: 年 月 日

    醫療糾紛協議書3

      甲方(醫療機構):__________;

      地址:________________

      乙方(患者):________;

      性別____;

      身份證號:____________;

      住址:____________

      乙方于____年____月____日因________在甲方診所就診,其間,由于甲方的原因造成乙方人身損害,由此甲乙雙方因醫療賠償問題發生爭議。現甲乙雙方本著自愿、平等、公平、合法、真實和誠實信用的原則,根據《醫療事故處理條例》及相關法律法規,經充分協商,現達成如下協議,由甲乙雙方共同遵照執行。第一條:甲乙雙方對自主協商解決該醫療爭議不持異議。

      第二條:甲方同意向乙方一次性經濟補償:¥________元(大寫:人民幣________元)

      第三條:甲方同意于本協議生效后____日內向乙方一次性支付本協議第二條規定的款項。

      第四條:在甲方依照本協議約定支付全部款項后,甲乙雙方因乙者醫療問題引起的所有爭議即告終結,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利,否則乙方應無條件返還甲方已支付的全部款項,且不得以本協議作為其主張權利的依據。

      第五條:本協議一式三份,甲乙雙方各執一份,另一份交由甲方主管部門備案,協議自雙方代表人簽字(或蓋章)之日起生效。

      第六條:協議地點________。

      甲方代表人(簽章):________

      乙方代表人(簽章):________

      ____年____月____日

      _____年____月____日

    醫療糾紛協議書4

      甲方:xxx醫院

      乙方:xxx

      鑒于患者xxx曾于xx年x月x日至xx年x月x日在甲方處治療,甲、乙雙方因患者醫療問題發生爭議,但均愿通過協商解決;甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則,根據《醫療事故處理條例》及相關法律法規,經充分協商,達成本協議如下,共同遵照執行。

      第一條協議相關數據如下:

      某市xx年度職工平均工資:xxx元。

      某市xx年度城鎮居民平均生活費:xxx元。

      某市城鎮居民最低生活保障金:xxx元。

      第二條償項目及計算方法(略)

      第三條方同意于本協議生效后x日內向乙方一次性(或分期)支付本協議第二條規定的款項。

      第四條甲方依本協議約定支付全部款項后,甲、乙雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利,否則乙方應無條件返還甲方已:支付的全部款項,且不得以本協議作為其主張權利的依據。

      第五條協議一式兩份,甲、乙雙方各執一份,自雙方授權代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。

      甲方:xxx醫院

      乙方:

      代表:

      日期:

      日期:

    醫療糾紛協議書5

      甲方:________醫院

      乙方:___________

      鑒于患者____曾于20____年____月____日至20____年____月____日在甲方處治療,甲、乙雙方因患者醫療問題發生爭議,但均愿通過協商解決;甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則,根據《醫療事故處理條例》及相關法律法規,經充分協商,達成本協議如下,共同遵照執行。

      第一條協議相關數據如下:

      ____市20____年度職工平均工資:____元。

      ____市20____年度城鎮居民平均生活費:____元。

      ____市城鎮居民最低生活保障金:____元。

      第二條償項目及計算方法(略)

      第三條方同意于本協議生效后____日內向乙方一次性(或分期)支付本協議第二條規定的款項。( www.ZQNf.com)

      第四條甲方依本協議約定支付全部款項后,甲、乙雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利,否則乙方應無條件返還甲方已:支付的全部款項,且不得以本協議作為其主張權利的依據。

      第五條協議一式兩份,甲、乙雙方各執一份,自雙方授權代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。

      甲方:__________醫院 乙方代表:________

      日期:________ 日期:________

    醫療糾紛協議書6

      甲方: 患者(如已故,為全部繼承人),性別 ,年齡 ,身份證號碼 ,住址

      乙方: 醫院

      (治療經過描述)

      X年X月X日,甲方因(疾病)入X科室,診斷為,入院后經過治療,導致損害后果,甲方認為乙方存在治療不當,經甲乙雙方協商達成協議如下:

      一、乙方一次性賠償甲方人民幣X元;

      二、甲乙雙方放棄基于該醫療糾紛的一切訴訟權利;

      三、違約責任:本協議對該醫療糾紛一次性處理終結,任何一方不得反悔。一方反悔的,應向對方支付違約金X元;

      四、本協議經甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效;

      四、本協議一式兩份,甲、乙雙方各執一份,具有同等法律效力。

      甲方:

      乙方:

      年 月 日

    醫療糾紛協議書7

      甲方:__醫院

      乙方: ______

      鑒于患者______曾于200__年__月__日至200__年__月__ 日在甲方處治療, 甲、乙雙方因患者醫療問題發生爭議,但均愿通過協商解決; 甲、乙雙方本著平等、 自愿、誠實信用的原則,根據《醫療事故處理條例》及相關法律法規,經充分協商,達成本協議如下,共同遵照執行。

      第一條 本協議相關數據如下:

      __市200__年度職工平均工資: 元。

      __市200__年度城鎮居民平均生活費: 元。

      __市城鎮居民最低生活保障金: 元。

      第二條 賠償項目及計算方法(略)

      第三條 甲方同意于本協議生效后__日內向乙方一次性(或分期)支付本協議第二條規定的款項。

      第四條 在甲方依本協議約定支付全部款項后,甲、乙雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利,否則乙方應無條件返還甲方已:支付的全部款項,且不得以本協議作為其主張權利的依據。

      第五條 本協議一式兩份, 甲、乙雙方各執一份, 自雙方授權代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。

      甲方:北京______醫院

      ___年__月__日

      乙方:

      ___年__月__日

    醫療糾紛協議書8

      甲方*****診所

      乙方(患方)身份證號

      患者基本情況

      患者****于**年**月**日因“********”到甲方看病┘追揭“*******”收治入院*********.

      甲乙雙方因患者醫療問題發生爭議┑均愿通過協商解決甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則└據《侵權責任法》、《醫療事故處理條例》及相關法律法規┚充分協商┧方就該爭議自愿達成如下補償協議:

      一、甲方同意乙方要求┎煌ü醫療事故鑒定明確爭議原因和責任的情況下┳孕行商解決。

      二、甲方同意乙方要求┮淮渦圓鉤ヒ曳礁骼嚳延霉布迫嗣癖******元。該補償費包括但不限于根據我國現有法律甲方可能應向乙方支付的下述全部費用乙方已發生的醫療費、護理費、交通費、住院伙食補助費、營養費、精神損害撫慰金等費用。

      三、補償款支付時間及方式甲方在年月日前以現金方式一次性付清。乙方在收到甲方補償款后應向甲方出具書面收款憑證。

      四、在甲方依本協議約定支付全部款項后┘住⒁宜方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結。乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利┣也壞靡員拘議作為其主張權利的依據。

      五、甲、乙雙方確認┍拘議系雙方在見證人在場見證下充分協商的結果。在此過程中2淮嬖諶魏紋壅、脅迫、顯失公平、重大誤解、乘人之危等情形。

      六、本協議經甲乙雙方簽字、蓋章生效。協議文本一式三份<滓宜方各執一份A椒菪議書具有同等法律效力。

      甲方

      見證人:

      年月日

      責任編輯:

    醫療糾紛協議書9

      甲方(公司):_________________

      乙方(員工):_________________

      茲就乙方解除與甲方勞動關系糾紛事宜,經甲、乙雙方友好協商一致,達成如下協議,以期共同遵守。

      一、因甲方存在未向乙方繳納相應社會保險、簽訂書面勞動合同等事宜,現乙方依法解除與甲方的勞動關系,經雙方一致確認:________________

      _勞動合同解除時間為本協議簽訂之日。

      二、考慮到乙方在甲方及甲方關聯公司處(特指乙方在甲方廣州、上海、青島、西安等經營門店掛靠的其他公司)的工作年限以及其他實際情況,甲方自愿一次性支付乙方經濟補償金、雙倍工資、社保補償金等費用共計人民幣元(大寫)。

      三、甲方需在本協議書簽字生效當日一次性向乙方(或其特別授權代理人)支付上述款項,乙方(或特別授權代理人)收款后應向甲方出具收條。

      四、乙方承諾自本協議上述款項履行完畢后,乙方不再以任何理由、任何方式向甲方或甲方關聯公司主張權利,甲、乙雙方之間不再存在任何其他未了糾紛。

      五、甲、乙雙方應嚴格遵守本協議上述約定事項,若任何一方拒不履行本協議約定事項,違約方應向守約方承擔違約金元。

      六、因本協議書引起的任何爭議,甲、乙雙方應友好協商解決,如協商不成,任何一方均有權向合同簽訂地西安市雁塔區人民法院提起訴訟。

      七、本法院勞動糾紛和解書自甲、乙(或特別授權代理人)雙方簽字之日起生效。

      八、本協議一式三份,雙方各執一份,另一份備案乙方代理人處,均具有同等法律效力。

      甲方(蓋章) ___________

      法定代表人(簽章) ___________

      乙方(簽章) ___________

      ____ 年 _____ 月 _____ 日

    醫療糾紛協議書10

      甲方:______ 地址:__________ 法定代表人(主要負責人):________ 委托代理人:______

      乙方:_______ 性別:_____ 年齡:_____ 身份證號:____________ 家庭住址:____________

      委托代理人:________ 身份證號:__________ 家庭住址:_______________

      乙方于____年____月至____年____月期間在甲方就醫治療時發生醫療糾紛,在太原仲裁委員會醫事糾紛調解中心的調解下,雙方達成如下處理協議:

      一、雙方一致同意,本協議在提請太原仲裁委員會依法仲裁后生效。

      二、甲方考慮到乙方的實際情況,同意給付乙方人民幣壹拾__________元整,分三次給付。第一次支付_____元,第二次支付_____元,第三次支付_____元,雙方糾紛一次性解決,今后互不追究。

      三、雙方一致認為,本協議是在咨詢醫學和法律專家的情況下,

      充分了解醫療過程的基礎上,出于完全自愿的情況下達成的。

      四、甲乙雙方對醫療爭議的基本事實沒有異議。調解書生效后,

      雙方一致同意不再就此糾紛所引起的民事責任采取其他途徑提出其他權利主張。此后,雙方不得以任何形式、理由詆毀對方聲譽。

      五、仲裁費用元整由甲方承擔。

      六、本協議一式3份,雙方各持一份,提交仲裁委員會一份。

      甲方:___________

      ____年____月____日

      乙方:___________

      ____年____月____日

    醫療糾紛協議書11

      甲方(公司):______________

      乙方:______________(員工)

      茲就乙方解除與甲方勞動關系糾紛事宜,經甲乙雙方友好協商一致,達成如下協議,以期共同遵守。

      一、對于______________之違紀事宜,甲方已經充分理解到自己的做法確實給乙方造成了不良影響,甲方對此向乙方表示歉意,對乙方因此解除勞動關系之決定不再持有異議。

      二、考慮到甲方在乙方工作期間的實際情況,及目前的實際處境,乙方經研究決定向甲方支付一次性補助金,金額為人民幣______________元整;乙方支付甲方之補助費用,已經充分考慮了甲方的實際情況,并本著以人為本的原則,充分體現乙方對甲方的.人文關懷,而做出的一次性補助。

      三、本協議書簽訂后,甲方須在_______日內向區勞動爭議仲裁委員會對雙方間的勞動爭議案件提出撤回申請,并向乙方提供該仲裁委員會制作的撤回申請裁定文書,乙方在收到甲方提供的該裁定文書后當日支付一次性補助費用。

      四、乙方將以工資形式支付甲方一次性補助費用,將該補助費用直接存入所代甲方開立的銀行存折,甲方或者其代理人簽收領取該存折后即視為乙方已經履行完畢支付義務。

      五、甲方承諾自本協議履行完畢后,甲乙雙方之間不再存在任何其他未了糾紛,甲方承諾不得再以任何理由向乙方主張任何其他民事權利。

      六、甲乙雙方約定,雙方均應積極履行完畢本協議第三條約定的事項,乙方應按約定向甲方或者經其特別授權的代理人交付上述約定款項,甲方(或者特別授權代理人)收到后應簽署收款憑據。如果乙方不按照約定履行付款義務,應該承擔相應的違約責任。

      七、本協議自雙方代理人簽字之日起生效。

      八、本協議一式四份,雙方各執一份,由乙方向有關部門備案二份。

      甲方:______________乙方:______________

      _____年_____月_____日_____年_____月_____日

    醫療糾紛協議書12

      甲方:_______________醫院

      乙方(患方):______________

      患者基本情況:姓名:____________性別:___________年齡:___________住址:___________住院號:______________

      調解人:___________律師事務所律師___________患者________________于___________年_______________月________________日在甲方住院,診斷為:⑴_____________⑵_____________。

      住院__________天,患者治療結果:_______________死亡、傷殘、好轉、痊愈。

      乙方認為_________________是甲方造成的。

      甲方認為_____________。

      經過調解人調解,雙方就該爭議自愿達成如下賠償協議:

      一、甲乙雙方同意不通過鑒定明確爭議的原因和責任的情況下,自行協商解決。

      二、甲方自愿賠償乙方醫療費、誤工費、住院伙食補助費、陪護費、殘疾生活補助費、被撫養人生活費、繼續治療費、死亡賠償金、喪葬費、精神損害撫慰金等共計_____________元。

      三、賠償款給付時間:______________四、甲乙雙方放棄基于該債權債務關系的一切訴訟權利。

      五、________________(死亡患者)存放于太平間的尸體必須于_______________

      年________________月________________日從醫院運出自行處理。

      六、違約責任:本協議一次性處理終結,任何一方不得反悔。

      一方反悔的,應向對方支付違約金_____________元。

      七、本協議經甲乙雙方簽字、蓋章生效。

      協議文本一式三份,甲乙雙方各執一份,報_____________衛生局一份。

      甲方:_______________

      乙方:_______________調解人:___________律師事務所律師

      ______________年___________月___________日

    醫療糾紛協議書13

      甲方(醫療機構):

      乙方(患者方):

      性別:

      年齡:

      身份證號碼:

      住址:

      聯系電話:

      甲、乙雙方就患者(身份證號碼:)

      于 年 月 日因診治在甲方門診(或住院)治療期間發生的醫療爭議,經雙方友好協商一致,自愿達成如下協議,以便共同遵守。

      1、治療經過:

      2.甲方已經告知乙方發生醫療糾紛后其享有的各項權利和解決糾紛的所有合法途徑,如:共同委托本地醫學會進行醫療事故技術鑒定、向衛生行政部門申請調解、向人民法院提起民事訴訟等,但乙方自愿放棄就本醫療糾紛其所享有的上述權利。

      3.補償數額和給付方式:

      甲方就本次醫療糾紛向乙方一次性支付人民幣

      4.甲乙雙方簽訂協議后,乙方不再以任何理由(包括后續治療、并發癥等)就本次醫療糾紛向甲方提出任何要求,或要求第三方追究甲方責任。

      5.本協議一式 貳份,甲乙雙方各執一份,附件一份(為乙方與患者的授權關系文件。

      60.本協議自雙方簽字、蓋章之日起生效。

      甲方:(蓋章)

      乙方:(簽字)(患者本人)

      甲方代表:(簽字)

      (患者家屬)

      年 月 日

      年 月 日

    醫療糾紛協議書14

      一、個人醫療糾紛協議書的范本

      甲方:某某乙方:某某。鑒于患者某某曾于某年某月某日至某年月日在甲方處診治疾病,甲、乙雙方因患者醫療問題發生糾紛,但均愿通過協商解決;甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則,根據《醫療事故處理條例》、《侵權責任法》以及相關法律法規的規定,經充分協商,達成如下協議。

      1、甲方同意于本協議生效后三日內向乙方一次性(或分期)支付補償費折合人民幣元;乙方收到甲方給付的補償費后,向甲方出具書面收款憑證。

      2、在甲方支付補償費后,甲、乙雙方因患者醫療問題引起的所有糾紛即告終結。乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利,或要求任何第三方追究甲方的責任,不得以本協議作為其主張權利的依據;乙方并承諾不會從事或者散布任何可能影響甲方名譽的行為,否則乙方應無條件返還甲方支付的補償費,并向甲方支付補償費一倍的違約金。

      3、本協議一式三份,甲、乙雙方和人民調解委員會各持一份,自雙方授權代表簽字蓋章之日起生效。

      二、個人醫療糾紛產生的原因

      醫療糾紛通常是由醫療過錯和過失引起的。醫療過失是醫務人員在診斷護理過程中所存在的失誤。醫療過錯是指醫務人員在診療護理等醫療活動中的過錯。這些過錯往往導致病人的不滿意或造成對病人的傷害,從而引起醫療糾紛。除了由于醫療過錯和過失引起的醫療糾紛外,有時,醫方在醫療活動中并沒有任何疏忽和失誤,僅僅是由于患者單方面的不滿意,也會引起糾紛。這類糾紛可以是因患者缺乏基本的醫學知識,對正確的醫療處理、疾病的自然轉歸和難以避免的并發癥以及醫療中的意外事故不理解而引起的,也可以是由于患者的毫無道理的責難而引起的。亦有人稱之為醫療侵權糾紛,即醫療服務的提供者與接受者之間對醫療行為及其后果是否侵權及侵權責任的爭議。

      三、個人醫療糾紛的解決途徑

      醫療民事糾紛與其他民事糾紛一樣,屬于平等主體之間的財產關系和人身關系,屬民法的調整范疇。根據“私法自治”的原則,通常情況下,國家不予干預,因此,雙方當事人可以就醫療糾紛進行協商,也可以進行民間調解和行政調解,從理論上講,醫療合同糾紛也可進行仲裁解決,但仲裁解決醫療糾紛還不受重視。國家對醫療民事糾紛的干預表現為民事訴訟,需要當事人起訴才能發生。也可以申請衛生行政部門解決。

    醫療糾紛協議書15

      甲方身份證號:_________________住址:_________________

      乙方身份證號:_________________住址:_________________

      男、女雙方于________年________月相戀,于________年________月________日在民政局辦理結婚登記,并于________年________月________日生育了孩子。因雙方之間存在問題,導致感情破裂且無和好可能,現經人民調解委員會調解,雙方協商達成一致意見,訂立離婚調解協議如下:

      一、男女雙方自愿離婚。

      二、撫養權及撫養費:婚生孩子由攜帶撫養,隨同生活;由承擔支付撫養費的責任,撫養費的支付方式如下:每月__________日前向支付人民幣__________元至孩子能夠獨立生活時止。期間孩子產生較大數額的合理開支(如醫療費、教育費等),上述約定的撫養費不足以支付的,支付撫養費一方應在接到撫養孩子一方的通知后及時支付,標準以該開支費用的一半為原則,如雙方就支付標準另行協商一致的,則以雙方協議為準。

      1、撫養費支付方式:_________________

      2、轉賬支付的,支付至下述賬戶:_________________

      開戶名:_________________

      賬號:_________________

      開戶行:_________________

      三、有探視孩子的權利,在不影響孩子學習、生活情況下,探視的時間和方式如下:_________________。

      四、夫妻共同財產的處理:

      (1)存款:_________________雙方名下現有銀行存款共元,分配方式:_________________

      (2)房屋:_________________夫妻共同共有的位于房屋,分配方式:_________________

      (3)夫妻其他共有財產:_________________

      分配方式:_________________

      五、債權與債務的處理:_________________

      1、夫妻共同債權:_________________

      分配方式:_________________

      2、夫妻共同債務

      承擔方式:_________________

      3、雙方確認在婚姻關系存續期間除了以上所述債權債務之外,沒有任何其他共同債權債務,任何一方如對外負有債務的,由負債方自行承擔。

      六、本協議一式,男、女雙方各執一份,人民調解委員會留存一份,具有同等法律效力。

      七、雙方應于簽署本協議之日起日內,共同前往民政局辦理離婚登記手續;或以本協議向人民法院申請司法確認。

      人民調解員(簽字):_________________

      調解委員會(蓋章):_________________

      簽訂時間:_________________

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