糾紛協議書(匯編15篇)
在社會發展不斷提速的今天，男女老少都可能需要用到協議，協議能夠成為雙方當事人的合法依據。一起來參考協議是怎么寫的吧，下面是小編為大家整理的糾紛協議書，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。
糾紛協議書1
甲方：
地址：
法定代表人(主要負責人)：
委托代理人：
乙方：
性別：
年齡：
身份證號：
家庭住址：
委托代理人：
身份證號：
家庭住址：
乙方于__年__月至__年__月期間在甲方就醫治療時發生醫療糾紛，在太原仲裁委員會醫事糾紛調解中心的調解下，雙方達成如下處理協議：(單間租房協議書)
一、雙方一致同意，本協議在提請太原仲裁委員會依法仲裁后生效。
二、甲方考慮到乙方的實際情況，同意給付乙方人民幣壹拾貳萬伍仟元整，分三次給付。第一次、第二次、第三次、雙方糾紛一次性解決，今后互不追究醫療糾紛協議書5篇醫療糾紛協議書5篇。
三、雙方一致認為，本協議是在咨詢醫學和法律專家的`情況下，充分了解醫療過程的基礎上，出于完全自愿的情況下達成的。
四、甲乙雙方對醫療爭議的基本事實沒有異議。調解書生效后，雙方一致同意不再就此糾紛所引起的民事責任采取其他途徑提出其他權利主張。此后，雙方不得以任何形式、理由詆毀對方聲譽。
五、仲裁費用元整由甲方承擔醫療糾紛協議書5篇合同范本。
六、本協議一式3份，雙方各持一份，提交仲裁委員會一份。
甲方：乙方：
年月日年月日
糾紛協議書2
上訴人(原審原告)__________，女，_____年_____月_____日出生，_____族，住____________________。
委托代理人__________，_______________律師事務所律師。
被上訴人(原審被告)__________，男，_____年_____月_____日出生，_____族，住_______________。
委托代理人__________，____________________律師事務所律師。
案由：離婚糾紛
上訴人__________因與被上訴人__________離婚糾紛一案，不服____________________人民法院(__________)_____民初字第__________號民事判決，向本院提起上訴，請求二審法院撤銷原審判決第三項。
經審理查明，_____年_____月_____日，__________與__________經人介紹相識相戀，在雙方接觸不多，了解不夠的情況下于同年_____月_____日結婚，婚后未生育子女。由于性格各異，雙方常為家庭瑣事爭吵致夫妻感情不和，_____年_____月_____日，__________在未告知__________的情況下獨自外出打工，雙方分居至今。
__________為結婚購買嫁妝有:四高組、條組、寫字臺、梳妝臺、桌子、椅子、沙發、茶幾、火架等共__________元，大開門碗柜、大方桌、小方桌、椅子13把、火盆一套等共計__________元，床上用品共計__________元，家用電器共計__________元，男式戒指__________元，衣物__________元，以上共計__________元;__________給付__________結婚訂金__________元、結婚彩禮__________元、共計__________元及給付原告見面禮__________元、結婚時打發上親__________元;婚后雙方無共同財產、債權、債務。
本案在審理過程中，經本院主持調解，__________與__________自愿達成如下協議：
一、__________與__________離婚。
二、__________為結婚購買嫁妝歸__________所有。
三、__________在調解書簽收時一次性返還__________現金__________元。
四、一審案件受理費__________元，二審案件受理費__________元、減半收取__________元，合計__________元，由__________負擔。
上述協議，符合有關法律規定，本院予以確認。
本調解書經雙方當事人簽收后，即具有法律效力。
審判長__________
審判員__________
審判員__________
__________年_____月_____日
書記員__________
糾紛協議書3
甲方：________
乙方：________
甲方系“______________”(第25類)注冊商標在中國大陸的使用許可人，乙方未經甲方同意，在其商場銷售商品過程中加冠“_______”作為商品名稱對外銷售，侵犯了甲方的注冊商標使用權。甲方就乙方的侵權行為向杭州市中級人民法院提起了民事訴訟，現甲乙雙方經友好協商，達成協議如下：
1.乙方一次性賠償給甲方人民幣_______元，作為乙方因侵權行為而造成甲方經濟損失的賠償款。
2.乙方保證在協議生效后，不再從事侵犯“_______”注冊商標的侵權行為。
3.甲方承諾在本協議生效后，不再追究乙方在本協議生效前的`侵犯“_______”注冊商標專用權的責任(含訴訟、媒體曝光等)。
4.若乙方在本協議生效后，繼續從事侵犯“_______”注冊商標的侵權行為，甲方仍享有追究乙方侵權責任的權利。
5.本協議由杭州市中級人民法院出具調解書，經甲乙雙方特別授權代理人簽字后生效。若乙方不按調解書及時支付賠償款，甲方則按起訴標的申請法院強制執行。
6.本協議一式貳份，甲乙各執壹份。
甲方（蓋章）：_______________ 乙方（蓋章）：___________________
甲方代表簽名：_______________ 乙方代表簽名：___________________
地址：_______________________ 地址：___________________________
電話：_______________________ 電話：___________________________
傳真：_______________________ 傳真：___________________________
日期：______年______月_____日 日期：_______年_______月_______日
糾紛協議書4
男方：______，身份證號：_______，住_____省_____市_____區_____路_____棟_____單元______號。
女方：______，身份證號：_______，住_____省_____市_____區_____路_____棟_____單元______號。
男、女兩方于_____年經人介紹認識，交往___后，______年____月_____日兩方在______民政局辦理結婚登記。 _____年_____月______日兒子(女兒)出生，取名_____。因夫妻感情不和(或性格不合等原因)，自愿離婚，經兩方協商一致，對有關事項，達成如下協議：
一、男方張三自愿與女方李四離婚。
二、關于孩子撫養權、探望權的約定：
兒子(女兒)______由男(女)方______撫養，女(男)方____每月_____日之前支付兒子(女兒)____生活費_____元，直到兒子(女兒)_____能獨立生活為止，教育費、醫療費憑票據男(女)方各自承擔二分之一。
在不影響孩子的生活、學習的前提下，女(男)方_____(指沒有直接撫養孩子的一方)每月可探望兒子(女兒)____兩次，探望當天晚上孩子可與探望方共同生活，男(女)方______(指直接撫養孩子的一方)應予以配合。
三、夫妻共同財產約定：
1、關于房產的約定：
(1)、位于______省_______市______區______路_______棟______單元_____號的房屋，系兩方在婚(前)后共同購買，男方支付首付款____萬元，女方支付首付款_____萬元，兩方共同向銀行按揭貸款____萬元，主貸人為_____，兩方已經償還銀行本金及利息____萬元，尚欠銀行本金及利息_____萬元。經協商，兩方確定房屋歸男(女)方所有，房屋過戶所產生的相關稅費由男(女)方(即得到產權的一方)承擔，銀行的本金及利息由男(女)方(即得到產權的一方)償還。放棄產權的一方要協助得到產權一方辦理提前還貸、涂銷抵押、產權過戶、產權登記等手續。
(2)、得到產權的一方自愿補償放棄產權一方____萬元，在簽訂協議當天補償放棄產權的一方____萬元，辦理離婚登記當天支付_____萬元，剩余款項在離婚后____日內支付完畢
2、關于夫妻存款的約定：
夫妻關系存續期間兩方共有存款為____萬元，其中男方名下有_____萬元存款，女方名下有____萬元存款，兩方各自分得_____萬元。
3、關于夫妻車輛的約定：
夫妻關系存續期間兩方共同購買汽車一輛，車牌號為______，現登記在_____名下，兩方同意該車輛歸___方所有，取得車輛的一方補償沒有取得車輛的.一方_____萬元，該款于___年___月____日前付清。
4、關于其他財產的約定：
男、女兩方婚前個人財產歸各自所有，婚后的個人生活用品以及個人首飾歸各自所有。
三、夫妻債權債務的約定：
夫妻兩方沒有共同的債權債務，夫妻各自名下的債權由債權人本人享有權利，債務由債務人本人承擔責任。
四、關于隱瞞、虛報、轉移婚內財產的約定：
男、女兩方在簽訂本協議時均沒有隱瞞、虛報、轉移婚內共同財產，如有隱瞞、欺騙，一經核實，自愿放棄該財產，兩方對此條款均予以確認。
五、違約條款：
本協議兩方均自愿履行，任何一方違反本協議，均自愿賠償對方______萬元。
以上協議是兩方真實的意思表示，協議一式三份，自兩方在民政部門辦理離婚登記后生效。
男方： 女方：
_____年____月____日 _____年____月_____日
糾紛協議書5
協 議 書
甲方：澤口供電營業所
乙方：
因甲方過錯造成乙方腿部擦傷，經甲乙雙方協商，由甲方賠償乙方醫療及營養費壹千伍佰元整。
此后乙方不得追究甲方任何責任。
1、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份。
2、本協議自甲乙雙方簽字蓋章之日生效。
甲方：(簽字) 乙方：(簽字)
20 年11 月1 日
糾紛協議書6
協議雙方：xxxx
甲方：xxxxx男，xx年xx月xx日(農歷)出生。
乙方：xxxxx男，xx年xx月xx日(農歷)出生。
甲、乙雙方經平等協商，自愿就土地代耕，達成協議如下：
一、甲方自愿將自己家庭承包經營的廟仙鄉項寨村獨東組三畝七分麥稻田委托代耕(乙方從事農林牧魚即可)給乙方。四至界線：東以鄭家力的池塘為界，西以鄭維業一畝五分田為界，南以本組老渠道為界，北以鄭國業稻場為界，面積三畝七分整，多少以此面積為準。承包期限為十五年，即xxxx年XX月31日至xxxx年XX月31日止。
二、雙方商定委托代耕費十五年共計柒萬元整，于本協議簽訂時一次性由乙方付清甲方。
三、本合同期滿，乙方必須保證將甲方的.三畝七分田復耕。合同期間國家糧補由甲方享有，如若交農業稅及三稅提成由甲方負責交納。
四、如若合同到期，乙方不能將此田復耕，乙方必須賠償此田塊分配個人每畝面積500公斤稻谷、300公斤小麥市場行情利潤為標準(投入的種子、農藥、化肥的費用，別無其它費用)。
五、乙方塘埂外圍不得栽樹。
六、本協議雙方簽字即生效，不得反悔，不得違約。如有一方違約，除賠償給對方造成的實際損失外，加賠叁萬元的違約金。
甲方：xxx乙方：xxxx
xxxx年4月27日
糾紛協議書7
申請人：姓名
住所
聯系電話
被申請人：姓名
住所
聯系電話
第三人：姓名
住所
聯系電話
申請人與被申請人 （ 案由） 一案，向鎮（村）調解組織申請調解，經鎮（村）調解組織依法調解，各方當事人自愿達成以下協議：
（糾紛各方達成共識內容，各方當事的權利和義務的內容，履行協議的期限等）。
本調解協議書自各方當事人簽收之日起生效，各方當事人必須嚴格履行。
申請人：
被申請人：
第三人：
調解員：
鎮（村）調解組織蓋章
時間：
糾紛調解協議書11
甲方：_______________醫院
乙方(患者或患者近親屬)：_______________
患者基本情況：_______________姓名：_______________性別：_______________年齡：_______________住址：_______________住院號：_______________經過調解，醫院、患者雙方就該醫療糾紛自愿達成如下賠償協議：
一、甲乙雙方同意在不通過鑒定明確爭議的原因和責任的情況下自行協商解決。
二、甲方自愿賠償乙方：_______________
三、甲乙雙方放棄基于該醫療糾紛的一切訴訟權利。
四、違約責任：_______________本協議對該醫療糾紛一次性處理終結，任何一方不得反悔。一方反悔的，應向對方支付違約金元。
五、本協議經甲乙雙方簽字、蓋章生效。協議文本一式二份，甲乙雙方各執一份。
甲方：_______________
乙方：_______________
___年___月___日
糾紛調解協議書12
甲方：_________________公司
乙方：_________________公司
原甲乙雙方的______________工程施工合同糾紛一案，經友好協商，達成如下協議書：
1、甲方同意在本協議書經雙方簽收之日一次性支付給乙方工程款人民幣________萬元(除本協議書第4條約定外的建筑物的保修、維修及后期整理均由甲方承擔)，該款從法院業已凍結的款項中支付，且甲方同意從凍結款項中另行劃款_______萬元至法院并按照本協議書的約定支付;同時乙方同意申請法院解除對________萬元外款項的凍結。
2、乙方同意在本協議書簽定之日起的2日內將__________全部安裝完畢;
3、在乙方完成上條之同日，甲方同意將乙方支付的_____萬元保證金及其銀行利息由甲方簽字后向________市_______銀行遞交解封憑證。
4、乙方同意按照建筑法律法規的規定對本案工程的主體結構工程、基礎工程承擔設計合理使用壽命期限內的保修責任，并出具必須的質量保修書。
5、對于_______建設局質監站提出的應由施工單位提供的驗收所需的`完整合格的資料和手續，乙方同意在協議書簽定之日起的30日內提供，并同意負全部提供責任，否則乙方每遲延一天扣付工程款______萬元給甲方。本條義務完成后，乙方向法院提出并征求甲方及______縣建筑局監督站書面意見同意后由法院將______萬元予以轉付。
6、甲方雙方均放棄追究對方的本協議約定以外的其它違約責任和經濟損失。
7、本案訴訟費用由乙方承擔。
甲方：____________公司
法定代表人：____________
乙方：____________公司
法定代表人：____________
______年_____月_____日
糾紛調解協議書13
甲方：___________(如已故，為全部繼承人)，性別___________，年齡___________，身份證號碼___________，住址___________
乙方：___________
(治療經過描述)
___________年___________月___________日，甲方因(疾病)入___________科室，診斷為，入院后經過治療，導致損害后果，甲方認為乙方存在治療不當，經甲乙雙方協商達成協議如下：
一、乙方一次性賠償甲方人民幣___________元;
二、甲乙雙方放棄基于該醫療糾紛的一切訴訟權利;
三、違約責任：本協議對該醫療糾紛一次性處理終結，任何一方不得反悔。一方反悔的，應向對方支付違約金___________元;
四、本協議經甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效;
四、本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，具有同等法律效力。
甲方：___________
乙方：___________
___________年___________月___________日
糾紛調解協議書14
甲方：_______________(醫院)
乙方：_________(患方)患者基本情況：姓名：_______性別：______年齡：______住址：______住院號：____________
患者于__________年__月__日在甲方住院，診斷為：_________________住院______天，患者治療結果：_______(死亡、傷殘、好轉、痊愈)。乙方認為____________是甲方造成的。甲方認為_________________。經過協商，雙方就該爭議自愿達成如下賠償協議：
一、甲乙雙方同意不通過鑒定明確爭議的原因和責任的情況下，自行協商解決。
二、甲方自愿賠償乙方醫療費、住院伙食補助費、殘疾生活補助費、繼續治療費、精神損害撫慰金等共計___________元。
三、賠償款給付時間：__________年__月__日
四、甲乙雙方放棄基于該債權債務關系的一切。
五、(死亡患者)存放于太平間的尸體必須于___________年___月___日從醫院運出自行處理。
六、違約責任：本協議一次性處理終結，任何一方不得反悔。一方反悔的，應向對方支付________元。
七、本協議經甲乙雙方簽字、蓋章生效。協議文本一式三份，甲乙雙方各執一份，報衛生局一份。
甲方：____________乙方：______________見證律師(或公證)：_______________年______月______日
糾紛調解協議書15
甲方：___________
乙方：___________
因甲方過錯造成乙方腿部擦傷，經甲乙雙方協商，由甲方賠償乙方醫療及營養費1500元整。
此后乙方不得追究甲方任何責任。
1、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份。
2、本協議自甲乙雙方簽字蓋章之日生效。
甲方：___________(簽字)
乙方：___________(簽字)
___________年___________月___________日
糾紛協議書8
甲方：張XX，男，白族，1971年12月07日生，云南省大理市人，住大理市經濟開發區XXXX職工宿舍3棟4單元202室，身份證號碼532901XXXXXX，聯系電話138872XXXXX，0872-23XXXXX 。
委托代理人：
乙方：劉XX，女，漢族，1968年9月2日生，住大理市下關鎮雪人路八號6棟，身份證號碼532901XXXXXX，聯系電話：139872XXXXX。
委托代理人：
劉XX訴張XX買賣合同糾紛一案，由XXX人民法院受理，案號：（20__）XX初字第39號，原定于20__年8月30日開庭。現經委托代理人努力協調，經雙方協商，達成以下庭前和解協議：
一、甲乙雙方一致同意解除雙方于20__年5月23日簽訂的'房屋買賣合同。
二、甲方將先前收取乙方的購房預付款人民幣150000.00元（大寫：壹十五萬元整）退還給乙方;
三、乙方收足上述款項后，則向法院撤回所有訴訟請求及財產保全申請。乙方撤訴后，人民法院就該案收取的所有訴訟費用由甲方承擔。乙方以后不再就該案所涉及的債權向甲方提出任何主張。
四、本協議一式四份，甲乙雙方及雙方代理人各持一份，經上述各方簽名后生效
甲方: 委托代理人：
乙方: 委托代理人：
20__年09月15日
附：1、甲乙雙方身份證復印件各一份;
2、二代理人接受委托的委托協議書復印件各一份。
糾紛協議書9
申請人名稱：__市____有限責任公司
法定代表人：袁____托代理人：李x
被申請人名稱：__市____有限責任公司
法定代表人：____托代理人：黃x爭議的主要事實：
申請方與被請方于20xx年9月10日簽訂棉紗購銷合同，總價款30萬元。雙方各存封樣。申請方按封樣組織生產，被請方按封樣驗收。____月，申請方發送到被訴方的棉紗經被申請方驗貨后，以其中價值1千元的.產品含有化纖成份，顏色不符，要求退貨。申請方認為，產品與封樣相符，不同意退貨。為此，雙方發生爭執。協商不成，xx紡織有限責任公司向我局提出調解申請。 調解結果：
經查明：此產品與雙方封存的樣品相符，應視為合同約定的質量。經本局主持調解，雙方共同協商，達成協議如下：
一、申請方所發棉紗中除含有紅顏色部分價值1千元的貨品應退回申請方外，其余貨品由被申請方收購。
二、20xx年9月10日雙方所訂購銷合同，自本協議成立之日起終止。
三、被申請方所欠申請方貨款二十九萬九千元于20xx年11月底前付清。
四、其他無爭議。
本調解書與裁決書具有同等法律效力。
申請方代理人：
被申請方代理人：
調解員署名：
20xx年10月19日
糾紛協議書10
甲方：___________，男，漢族，(戴__之配偶)身份證號：__________
乙方：___________，男，漢族，(袁__之配偶)身份證號：__________
20__年8月14號，因為瑣事發生糾紛，袁__________不慎將戴__________華打傷，被拘留;經友好協商，現雙方愿意就賠償問題達成如下協議：
一乙方自愿代袁春霞賠償戴桂華各項損失共計人民幣貳萬元整;該款在本協議簽署時一次性支付。
二甲方承諾不再追究袁春霞的任何責任(刑事責任和民事責任);同樣，乙方也不再追究戴桂華的任何責任;甲方和乙方表示互相原諒對方;
三、協議自雙方簽字之后即產生法律效力，自此以后雙方再無瓜葛。
本協議一式三份，甲、乙各持一份，交公安機關一份，三份法律效力相同。
甲方：__________乙方：__________
日期：__________日期：__________
糾紛協議書11
協議雙方：
甲方：__________男，_____年_____月_____日(農歷)出生。
乙方：__________男，_____年_____月_____日(農歷)出生。
甲、乙雙方經平等協商，自愿就土地代耕，達成協議如下：
一、甲方自愿將自己家庭承包經營的廟仙鄉項寨村獨東組三畝七分麥稻田委托代耕(乙方從事農林牧魚即可)給乙方。四至界線：東以鄭家力的池塘為界，西以鄭維業一畝五分田為界，南以本組老渠道為界，北以鄭國業稻場為界，面積三畝七分整，多少以此面積為準。承包期限為十五年，即_____年__月31日至20____年__月31日止。
二、雙方商定委托代耕費十五年共計柒萬元整，于本協議簽訂時一次性由乙方付清甲方。
三、本合同期滿，乙方必須保證將甲方的三畝七分田復耕。合同期間國家糧補由甲方享有，如若交農業稅及三稅提成由甲方負責交納。
四、如若合同到期，乙方不能將此田復耕，乙方必須賠償此田塊分配個人每畝面積500公斤稻谷、300公斤小麥市場行情利潤為標準(投入的種子、農藥、化肥的.費用，別無其它費用)。
五、乙方塘埂外圍不得栽樹。
六、本協議雙方簽字即生效，不得反悔，不得違約。如有一方違約，除賠償給對方造成的實際損失外，加賠叁萬元的違約金。
甲方：乙方：
20__年4月27日
糾紛協議書12
——土地權糾紛
甲方：______縣百貨公司;
法定代表人：______，系該公司董事長。
乙方：____鎮______村民委員會；
法定代表人：______，系該村村委會主任。
甲、乙雙方因土地權屬發生爭議，經過縣信訪局、____鎮政府、縣國土資源局、縣商貿辦及縣政府法制辦等部門和單位的.協調下，現達成如下協議：
一、甲乙雙方一致同意甲方XX縣商貿辦所占土地四至范圍以______縣百貨公司現狀占地平面圖為準，見本協議附件。甲乙雙方所爭議的土地使用權歸甲方。
二、本協議的附件為____縣百貨公司占地現狀平面圖。
三、甲方自愿在公司固定資產處理后一次性付給乙方人民幣五十五萬元整(￥55000×××元)。
四、甲方今后在____縣百貨公司現狀占地范圍內(以____縣百貨公司現狀占地平面圖為準)重建時，乙方不得阻擋。
五、如一方反悔，不履行本協議及附件的義務，自行承擔法律責任。
六、本協議及協議附件一式九份，甲、乙雙方各執一份，協調部門和單位各執一份，縣政府存檔二份，自甲乙雙方簽字后發生法律效力。
甲方:________乙方：_________協調單位簽字：________
____年____月____日
糾紛協議書13
甲方： 代表人：
乙方：
調解事由：
xx一位有二十余年教齡的代課教師，為教育奉獻一生，現年x歲，眼睛視力模糊，不能勝任工作，回家便無法維持生計，曾多次請求甲方解決其生活困難。甲方因其對教育有功，經甲方各領導共同研究，同意給與解決。現經xx律師事務所xx律師從中調解，雙方同意后，訂定如下協議：
一、甲方補貼乙方xx元。
二、甲方發給乙方x個月代課教師同等待遇工資，每半年發一次，xxx年底發完。
三、因xx經xx殘聯核定為三級殘疾(已發證)，甲方表態出面為乙 方解決xxxx。
四、乙方享受上述待遇后，以后不再糾纏甲方。
五、乙方表態自己以后會大力支持甲方工作。
請xx律師事務所xx律師監督，如有一方違反協議，雙方發生爭執后所造成的`后果由違反協議的一方負責。
此協議一式三份，甲乙雙方各執一份，吳律師處保存一份。
甲方簽字蓋章：
乙方簽字：
調解律師簽字：
糾紛協議書14
甲方：
乙方：
鑒于患者______曾于____年__月__日至____年__月__日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫療問題發生爭議，但均愿通過協商解決；甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，根據《醫療事故處理條例》及相關法律法規，經充分協商，達成本協議如下，共同遵照執行。
第一條本協議相關數據如下：
某市____年度職工平均工資：元。
某市____年度城鎮居民平均生活費：元。
某市城鎮居民最低生活保障金：元。
第二條賠償項目及計算方法(略)
第三條甲方同意于本協議生效后__日內向乙方一次性(或分期)支付本協議第二條規定的'款項。
第四條在甲方依本協議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已：支付的全部款項，且不得以本協議作為其主張權利的依據。
第五條本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自雙方授權代表簽蓋章(并公證)之日起生效。
甲方：北京______醫院
乙方：
代表：
日期：日期：
糾紛協議書15
甲方：_______（身份證號碼：_______）
乙方：_______（身份證號碼：_______）
____年8月26日，甲方騎摩托車不小心撞到騎電動車的乙方后，甲方及時將乙方送醫院檢查，住院觀察，并支付了乙方就醫費用，甲乙雙方在平等、自愿協商及充分了解相關法律法規的基礎上，達成如下協議：
一、甲乙雙方依據交通事故處理的一般原則達成一次性賠償協議，除了甲方先期支付的醫療費用外，甲方一次性支付乙方人民幣________元（大寫：貳仟元整）。
二、在甲方支付人民幣________元后，乙方保證今后絕不以任何理由和任何形式就此事再向甲方要求各種名義補助、補償等費用，后續事宜及費用均由乙方自行處理和承擔。
三、在乙方收到甲方支付的人民幣________元后，此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再存在任何權利義務，乙方承諾不再提起任何與此事相關的訴訟和仲裁，也放棄向司法機關提起針對本協議的任何訴訟權利。以后因此事衍生結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
四、本協議的所有條款均是雙方共同協商議定，甲乙雙方已全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方完全明白本協議內容所
涉及后果，甲乙雙方均對此表示理解并尊重本協議所達成目的.，甲乙雙方對此處理結果完全同意。
五、本協議為一次性終結處理協議，本協議為雙方平等、自愿協商的結果，并且是雙方真實意思表示，本協議自雙方簽字按手印后立即成立生效。
七、本協議一式三份，甲乙雙方各執一份，交管部門存檔一份，具有同等的法律效力。
甲方：_______
乙方：_______
簽字時間：_______年_______月_______日
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