和解協議書集錦15篇
在學習、工作生活中，很多情況下我們需要用到協議，簽訂協議是提高經濟效益的手段。那么相關的協議到底怎么寫呢？下面是小編收集整理的和解協議書，歡迎閱讀與收藏。
和解協議書1
甲方：
乙方：
身份證號碼：
現因乙方xxx于年月受傷，甲、乙雙方本著平等自愿、協商一致的原則，就其受傷一事，達成如下協議：
1、甲方一次性向乙方支付補償款共計xxxx.xx(x萬x仟x佰元)人民幣，乙方對此項無異議，且不會再向甲方主張任何費用。
支付方式：甲方向乙方一次性支付現金xxxxx(x萬x仟x佰元)人民幣。
2、甲、乙雙方就本次事件的'賠償、補償等所有爭議問題一次性了結，再無任何其他爭議。
3、乙方承諾不得再就本次事件，以勞動、侵權或者其他任何理由向甲方要求賠償、補償或者主張其他任何權利，并不得干擾甲方及其工作人員的正常工作、生活。
甲方：
乙方：
代表人：
見證人：
年 月 日
年 月 日
和解協議書2
甲方：xxx醫院
乙方：xxx
鑒于患者xxx曾于xx年x月x日至xx年x月x日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫療問題發生爭議，但均愿通過協商解決;甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，根據《醫療事故處理條例》及相關法律法規，經充分協商，達成本協議如下，共同遵照執行。
第一條協議相關數據如下：
某市xx年度職工平均工資：xxx元。
某市xx年度城鎮居民平均生活費：xxx元。
某市城鎮居民最低生活保障金：xxx元。
第二條償項目及計算方法(略)
第三條方同意于本協議生效后x日內向乙方一次性(或分期)支付本協議第二條規定的款項。
第四條甲方依本協議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已：支付的全部款項，且不得以本協議作為其主張權利的依據。
第五條協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自雙方授權代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。
甲方：xxx醫院
乙方：
代表：
日期：
日期：
和解協議書3
甲方：濟南--------------有限公司
乙方：陳某，身份證號-----------
20xx年7月12日乙方和甲方簽訂勞動合同并開始工作，20xx年8月2日16:20左右在車間油罐內進行噴漆時因著火燒傷，20xx年09月17日濟南市人力資源和社會保障局認定為工傷，20xx年12月31日濟南市勞動能力鑒定委員會鑒定為傷殘八級、無生活自理障礙。就此工傷雙方達成以下協議：
1、甲方墊付乙方因工傷醫療費共計166910.90元，濟南市工傷保險基金報銷的醫療費127744.30元償還甲方為乙方墊付的醫療費，甲方為乙方墊付的剩余醫療費39166元不再有乙方償還。
2、甲方共計給付乙方人民幣 元包括伙食補助費、護理費、停工留薪期工資、一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘補助金、工傷保險基金支付的一次性傷殘補助金14950元等各項費用；
3、自工傷發生至今乙方未再來甲方上班，雙方同意并認可勞動合同關系已解除。
4、甲、乙雙方簽訂本協議后，乙方無權向甲方提出任何其他經濟要求;
5、甲、乙雙方均已了解協議的法律含義，雙方為完全自愿的情況下簽定本協議。
6、本協議一式兩份，雙方各執一份。本協議自雙方簽字蓋章之日起生效。
甲方： 乙方：
年 月 日 年 月 日
和解協議書4
甲方： 代表人： ，身份證號碼：
乙方： 代表人： ，身份證號碼：
_____(以下簡稱“犯罪嫌疑人”)涉嫌傷害_____一案，甲方作為犯罪嫌疑人家屬、并經其同意，乙方作為受害人家屬，本著撫慰傷痛、挽救失足的態度，雙方于_____年 _____月_____日在自愿、協商一致的基礎上達成如下協議：
一、甲方除向乙方表示誠摯道歉及慰問外，同意為犯罪嫌疑人支付給乙方人民幣__________ ， 作為給乙方的包干賠償款，該款項包括但不限于醫療費、后續醫療費、誤工費、住院期間伙食補助費、護理費、營養費、傷殘賠償金、精神損害撫慰金、交通費、住宿費等依法應由犯罪嫌疑人承擔的全部民事法律責任。
乙方就上述款項的內部分配處理與甲方無關，但乙方同意其本人或受害人的其他近親屬不再對甲方或犯罪嫌疑人提出其他訴求，也不會對本案案情或本協議內容以任何方式對外公開宣揚及披露，否則，此協議按無效協議處理。
二、甲方應當將上述款項存入_____公安局刑警大隊指定之帳戶，并在乙方提供合法、有效及完整的法律手續(含親屬身份證明、授權委托書)后，由刑警大隊轉付給乙方指定帳戶(戶名：__________ ，開戶行：__________，賬號：__________)。
三、乙方應按照本協議附件之內容向_____政法委員會及司法機關( _____公安局、_____人民檢察院、_____ 法院)出具《刑事諒解函》(共六份，其中兩份由甲乙雙方留存)，該《刑事諒解函》應在甲方按照本協議第二條約定將款項存入刑警大隊指定之帳戶并確認后，由刑警大隊直接或是由甲方自行提交給上述部門。
四、本協議一式六份(含附件)，雙方各執一份，其余提交上條所列之司法部門，具有同等法律效力。如果就本協議的解釋和履行發生爭議，雙方同意協商解決，若協商不成，雙方同意提交__________解決。
甲方：__________ 乙方：__________
年 月 日 年 月 日
刑警大隊見證人：
年 月 日
和解協議書5
立協議人：
___（下稱甲方）
___（下稱乙方）
___訴___建筑安裝工程合同糾紛一案，在__區人民法院主持下，雙方當事人調解結案，調解書已于________年____月____日送達。調解協議規定乙方欠甲方建筑工程款________元，于________年____月____日前一次付清。逾期不付按銀行貨款的有關規定承擔利息；雙方互不追究其他責任�，F因乙方目前經濟方面有困難，提出分期付款。經甲、乙方反復協商，達成協議如下：
（一）甲方同意變更__區人民法院________字第________號民事調解書關于乙方欠甲方建筑工程款________元，于________年____月____日前一次付清”的決定。
�。ǘ┮曳接赺_______年____月____日前，付款________元；于________年____月____日付款________元。
（三）甲、乙雙方均應信守協議。乙方如不履行協議，每期拖欠的款額，每拖欠一日按30％計算滯納金。
�。ㄋ模┍緟f議書一式三份。甲、乙方各執一份，交人民法院一份。
甲方：（公章）乙方：（公章）
法定代表人：___（章）法定代表人：___（章）
________年____月____日________年____月____日
和解協議書6
甲方：________________
乙方：________________
為徹底了結甲方與乙方之間的民間借貸糾紛________________案件，各方經過協商，達成如下和解協議：
一、各方一致同意按如下框架了結雙方間的全部債權債務：
乙方分期向甲方清償人民幣________萬元（￥________萬元）款項；甲方應提供必要之協助義務，及時解除上述案件中對乙方及其它被告財產的訴訟財產保全措施，以利于乙方籌措資金。
二、雙方具體權利義務安排如下：
1、乙方應在本協議簽署當日向甲方支付________萬元。
2、甲方應在乙方支付前款所指________萬元款項后________日內，解除對________________________公司名下在建工程及對乙方名下________________的查封措施。
3、在前款所指查封措施及時解除的前提下，乙方應在________年________月________日前再向甲方支付________萬元。
4、甲方應在乙方支付前款所指________萬元款項后________日內，解除對乙方名下開戶行________賬號________銀行賬戶的凍結措施。
5、乙方支付上述________萬元款項后，甲方應在接到乙方書面通知后________日內解除對乙方名下________________的查封措施。
6、在前款所指查封措施及時解除的前提下，除上述________萬元款項外，乙方還應在________年________月________日前另行向甲方支付________萬元款項。但是：
1）乙方遲于________年________月________日支付該筆________萬元款項的，應自次日起以________萬元為基數按照月息________%的標準支付利息；
2）非因甲方原因，乙方無法以________________辦理抵押貸款的，雙方另行協商以________抵債事宜。
三、本協議第二條項下雙方各項權利義務履行完畢后或者雙方以房抵債事宜辦結后，上述案件項下雙方再無未了事宜。
四、本協議自各方簽字或蓋章之日起生效，一式五份，甲方持四份，乙方持一份，各份具有同等的法律效力。
甲方：________________________乙方：________________________
________年________月________日________年________月________日
和解協議書7
甲方：
乙方：
負責人：
簽訂時間：20xx年xx月xx日
鑒于：
1、因政策需要原的債權債務由承接。
2、欠原約人民幣458。1萬元。
3、現自愿支付人民幣210萬元給，償還欠原的所有債務。
為妥善解決甲、乙雙方的債權債務問題，甲、乙雙方經協商，依法達成如下協議，以茲共同遵守：
一、甲方欠乙方的債務概況
1、在經營期間欠原約人民幣342萬元的債務，原作為擔保人。
2、欠原人民幣116。1萬元；該筆債務系借款人），作為擔保人，向原借款人民幣共計116。1萬元后，因借款人不還錢，故由擔保人自認該筆債務。
3、以上債務共計人民幣458。1萬元。
二、債務結算
1、甲方自愿支付人民幣210萬元給乙方，作為一次性折抵本協議第一條所述之債務共計人民幣458。1萬元。
2、乙方自愿接受甲方在本條第1項中的款項，并放棄追究、與夫妻的所有債務及任何責任，包括還款責任、擔保責任、法律責任。
3、乙方指定以下銀行為收款賬戶：
銀行：
賬戶：
卡號：
三、乙方承諾、保證
1、乙方承諾、保證自本協議生效之日起，乙方不得以債權人身份或以的身份追究甲方、的`任何債務及法律責任；
2、乙方承諾、保證即使甲方、欠原的債務超過458。1萬元，乙方自愿放棄超過部分債權的追索權。
3、乙方承諾、保證自本協議生效之日起，乙方不得追究原的擔保責任。
4、乙方承諾、保證在甲方支付完畢人民幣210萬元給乙方之時，甲方與乙方之間不存在任何債權債務關系。
5、乙方承諾、保證自本協議生效之日起，若其他第三方追究因甲方在經營時所拖欠之債務的，乙方自愿作為該筆債務的承接人，負責調解及償還該債務。
6、乙方承諾將積極與接洽，并由在本協議上蓋章確認本協議的事實。
四、協議的變更、撤銷
1、本協議在生效后，任何一方無權單方變更，若確需變更內容的，應經甲乙雙方共同協商一致后，方可修改。
2、本協議為不可撤銷的合同。
五、違約責任
本協議自生效后，雙方應本著誠實守信的原則履行本協議，任何一方違反本協議的約定應承擔違約責任，并賠償守約方由此產生的一切損失。
六、爭議的解決
本協議在履行過程中發生爭議的，甲、乙雙方應先本著友好協商的態度解決；無法解決的，任何一方有權向鹿城區人民法院起訴以維護自身的合法權益。
七、其他
1、本協議未盡事宜，遵照國家有關法律、法規和規章辦理。
2、本協議自甲、乙雙方簽署之日起生效。
3、本協議一式二份，甲、乙雙方各執一份，效力相同。
甲方（簽署）：
乙方（簽署）：
負責人（簽字）：
確認人（蓋章）：
和解協議書8
甲方：劉__，男，漢族， 年 月 日出生，戶籍地及現住址，居民身份證號碼。
乙方：王__，男，漢族， 年 月 日出生，戶籍地及現住址，居民身份證號碼。
乙方代理人：張__，女，漢族， 年 月 日出生，戶籍地及現住址，居民身份證號碼。系王__的母親。
趙__系乙方的公司領導， 年 月 日時左右，甲方與趙__因工作原因產生矛盾，遂趙__帶領乙方與甲方諸多人等發生聚眾斗毆，斗毆雙方多人被____市公安局____分局刑事拘留，后甲方經傷情鑒定為重傷及輕傷�，F甲、乙雙方在平等、自愿、協商一致的基礎上達成和解協議如下：
一、乙方于這份協議簽訂后一次性賠償甲方醫療費、誤工費、護理費、傷殘賠償金、住院期間伙食補助費、被撫養人生活費、營養費、交通費、整形費、精神損害賠償金及其他一切損失費用共計人民幣大寫十五萬元整（小寫元）。該賠償金包括但不限于最高人民法院《關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》【20__】20號之賠償項目等所有一切與雙方傷害有關的諸如今后的后遺癥、并發癥等全部損害賠償費用。即此賠償數額為現在或將來、直接或間接與該次傷害糾紛有關的索賠的最終和全部賠償數額。
二、這份協議簽訂后，乙方向甲方切實履行這份協議一次性支付上述全部賠償費用，乙方支付賠償費用以后，雙方因本案糾紛所產生的一切債權債務關系全部終止，甲方不再追究乙方的刑事責任和民事責任，也不再以其他任何途徑和方法索償。并向受理本案的司法機關遞交諒解書。
三、雙方確認這份協議內容是雙方在公平、自愿原則下共同商議決定，是各方真實意思表示，不存在欺詐或脅迫情形。
四、這份協議一式三份，甲、乙雙方各執一份，交受理本案的司法機關一份，由甲方及乙方代理人簽字后生效，三份具有同等法律效力。
甲方： 乙方代理人：
年 月 日 年 月 日
和解協議書9
甲方：楊____（系受害人楊____父親），男，漢族，19____年9月2日出生，住址河南省____市____鎮____村____。
甲方：張____（系受害人楊____母親），女，漢族，19____年8月6日出生，住址河南省____市____鎮____村____。
乙方：石____（系被告人石____父親），男，漢族，住址河北省____縣____鎮____村，電話____。
鑒于被告人石____犯交通肇事罪一案給甲方造成了經濟損失。目前一審庭審結束，甲、乙雙方經協商就民事賠償部分達成以下和解協議：
一、石____就其交通肇事行為給甲方造成的精神痛苦和經濟損失深表歉意，并致以最誠懇的道歉，請求甲方予以諒解。
二、乙方作為被告人的父親，代其一次性向甲方支付死亡賠償金人民幣3萬元整，刑事附帶民事起訴書上請求賠償的其他項目自愿放棄，甲方不再向石____及其家屬主張。
三、乙方在本協議簽訂之日起一次性付清上述賠償款項；賠償款項付清之日起，甲乙雙方不再存在任何經濟糾紛，甲方不再追究被告人民事責任。
四、甲方自愿向北京市大興區人民法院表達如下觀點：甲方作為本案被害人父母，自愿接受被告人石____及其父母的道歉和賠償，對石____的犯罪行為完全予以諒解，自愿不再追究石____的刑事責任，請求法院給予石去鵬改過自新的機會，對被告人石____予以輕判。
五、本協議一式叁份，甲乙雙方各執一份，呈交北京市大興區人民法院一份。
甲方：________
___年____月____日
乙方：___________
____年___月____日
和解協議書10
甲方：
乙方：
______年___月___日因甲乙雙方發生交通事故，不慎造成___死亡，本著以和為貴的原則經雙方多次協調，自愿達成如下協議：
一、甲方主動承擔事故責任，并支付給乙方由此所引發的各項經濟損失。
二、甲方支付給乙方死亡賠償金、喪葬費、被撫養人生活費、醫療費、尸體存放費、整容費、服裝費、火化費、骨灰盒費用、儀式費用、殯儀費及其他費用等等共計人民幣______元整（______元）。乙方向甲方出示收據。上述費用支付給乙方后，由乙方自行分配、處理，其分配、處理的方式、后果與甲方無關。
三、甲方履行完給付義務后，乙方就此事保證不以任何形式、任何理由就甲方交通肇事一事向甲方要求其他任何費用。
四、甲方履行完給付義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
五、乙方承諾不再追究甲方的一切法律責任。
六、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
七、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
八、甲乙雙方為簽署本協議所需的內部授權程序均已完成。本協議生效后即對協議雙方具有法律約束力。
九、本協議為甲乙雙方終結處理協議。
十、本協議自甲乙雙方簽字時生效。本協議一式叁份，甲乙雙方每人各執壹份，公證處存檔一份。
甲方：
乙方：
______年___月___日
和解協議書11
甲方：楊__________(系受害人楊__________父親)，男，漢族， __________年9月2 日出生，住址河南省__________市__________鎮__________村__________。
甲方：張__________(系受害人楊__________母親)，女，漢族， __________年8月 6日出生，住址河南省__________市__________鎮__________村__________。
乙方：石__________(系被告人石__________父親)，男，漢族，住址河北省__________縣__________鎮__________村，電話 _______________。
鑒于被告人石__________犯交通肇事罪一案給甲方造成了經濟損失。目前一審庭審結束，甲、乙雙方經協商就民事賠償部分達成以下和解協議：
一、石__________就其交通肇事行為給甲方造成的精神痛苦和經濟損失深表歉意，并致以最誠懇的道歉，請求甲方予以諒解。
二、乙方作為被告人的父親，代其一次性向甲方支付死亡賠償金人民幣3 萬元整，刑事附帶民事起訴書上請求賠償的其他項目自愿放棄，甲方不再向石__________及其家屬主張。
三、乙方在本協議簽訂之日起一次性付清上述賠償款項;賠償款項付清之日起，甲乙雙方不再存在任何經濟糾紛，甲方不再追究被告人民事責任。
四、甲方自愿向北京市大興區人民法院表達如下觀點：甲方作為本案被害人父母，自愿接受被告人石__________及其父母的道歉和賠償，對石__________的犯罪行為完全予以諒解，自愿不再追究石__________的刑事責任，請求法院給予石去鵬改過自新的機會，對被告人石__________予以輕判。
五、本協議一式叁份，甲乙雙方各執一份，呈交北京市大興區人民法院一份。
甲方：__________ 乙方：__________
__________年__________ 月__________ 日 __________年 __________月 __________日
和解協議書12
鑒于乙方與丙方于 年 月 日簽訂了《借款合同》；甲、乙、丙、丁四方就“南山1910項目”的融資進行合作，經四方友好協商，達成如下協議，以茲共同遵守：
一、丙方向乙方借款人民幣貳仟萬元整（小寫￥20,000,000.00）
二、借款期限
其中壹仟萬元借款期限為壹個月，即從 年月日至 年月日；另壹仟萬元借款借款期限為貳個月，即從 年月日至 年月日，該筆借款期限滿壹個月即可辦理提前還款；
三、在丙方向乙方借款期間，丁方轉讓部分在建工程的實際抵押權給乙方，甲方代乙方為“南山1910項目”A地塊在建工程抵押權人【詳情為(編號為大房中有限字第ZJ20110002號即在建工程抵押登記證明)中樓號為A5#、A6#、A7#、A8#、A9#、A10#、A15#，抵押面積合計4009.77】，乙方擁有實際抵押權，為第一順位抵押優先權人。如果丁方或者丙方將乙方發放的借款本息全部還清，則乙方同意將前述抵押物的實際抵押權再轉讓給丁方，甲方、丙方同意配合做相關實際抵押權變更手續。
四、甲方承諾：甲方代乙方擁有該抵押權期間內，乙方、丁方為此抵押物
的抵押權人，對抵押物享有第一順位的優先權；在甲方收到乙方或丁方書面的解除本協議的通知前，甲方無權擅自處分、分割、轉讓該抵押物的抵押權，不得撤銷或將抵押物的抵押權轉至他方，否則，甲方對由此給乙方、丁方造成的損失承擔相應賠償責任。
五、若丙方按《借款合同》的約定履行還款義務，乙方、丁方即向甲方發出撤銷對甲方代持抵押物抵押權人的委托。
六、若丙方未能按《借款合同》的約定履行還款義務，乙方、丁方有權依法或根據借款合同約定采取訴訟或仲裁等相應措施收回借款本息，并行使抵押權人的權利，甲方承諾給予必要的協助并全程配合本協議一式肆份，經肆方蓋章后生效，肆方各持一份。
甲方: 中國工商銀行股份有限公司大連星海支行
乙方：
丙方：大連華成天宇房地產開發有限公司
丁方：大連銀豐小額貸款有限公司
和解協議書13
甲方：周__，男，漢族，身份證：
家庭住址：___縣___鄉___村___村民組
乙方：周___，男，漢族，身份證：
家庭住址：___縣___鄉___村___村民組
協議事由：農歷二〇一四年五月初四下午，甲方與乙方說話不投機發生爭執，甲方動手撕打乙方，導致乙方受傷。為了徹底圓滿解決此事，經雙方當事人同意調解，愿意達成以下協議：
一、甲方一次性賠償乙方住院所花的一切醫藥費用和其它各項費用共計： 元。
二、今后，甲、乙雙方當事人及親屬都不得再以此事為由找對方糾纏鬧事，不得指桑罵槐和指雞罵狗，更不能無中生有、故意制造事端和胡攪蠻纏，做到相互尊重和相互理解，遇事冷靜，積極解決，否則，公安機關將依法從重從嚴對其處理。
三、甲方一次性賠償乙方所有費用后，雙方簽字，乙方不再以此事追究甲方的法律責任。如乙方再追究甲方法律責任，由乙方負責。
四、此協議一式四份，甲、乙雙方各執一份，派出所及村各存檔一份，由甲、乙雙方當事人簽字畫押后于即日起生效。
甲方：
乙方：
調解人：
年 月 日
和解協議書14
申請人：___酒業有限責任公司
地址：___省___市___路___號
法定代理人：田_____，董事長
被申請人：___有限責任公司
地址：___省___市_____路___號
法定代表人：周___，總經理
申請人___酒業有限責任公司(以下簡稱申請人)與被申請人______有限責任公司(以下簡稱被申請人)，20___年___月___日在被申請人所在地簽訂一份《購銷合同》。合同約定，由申請人將其生產的___牌白酒供給被申請人經銷。申請人售給被申請人____牌白酒每件價格為160元人民幣，全年供貨不得少于500件。產品質量由申請人負責。第一次供貨時間是20___年___月___日，數量為100件。被申請人于20___年___月___日付清第一次供貨價款的60%以后，申請人應于收到貨款的巧天內供應第二批白酒，交貨地點為被申請人所在地沿江路112號的倉庫。合同還約定，合同簽訂后一周內由被申請人付定金2萬元人民幣。因本合同發生的糾紛經協商不能解決時，由___仲裁委員會仲裁。20 ____年____月___日，因履行本合同發生糾紛，申請人向___仲裁委員會申請仲裁。___仲裁委員會依法組成仲裁庭進行了審理，并主持了調解。
申請人和被申請人本著互諒互讓的原則，自愿達成如下和解協議：
一、解除20 ___年___月____日簽訂的《購銷合同》。
二、被申請人退還未售出的_____牌白酒110件，由被申請人負責運送到申請人所在地的大川倉庫。運輸中的風險由被申請人承擔。
三、申請人收到被申請人2萬元人民幣的定金，由申請人返還1萬元人民幣，其余部分充抵申請人的貨款和其他費用。依此結算，申請人和被申請人之間的債權債務得以結清。
四、本案的仲裁費和財產保全費共4000元人民幣已由申請人支付，申請人負擔20xx元人民幣，被申請人負擔20xx元人民幣。被申請人負擔部分從申請人應返還給被申請人的1萬元人民幣中扣除�？鄢蟮�8000元人民幣由申請人在驗收被申請人退還_____牌白酒的當日以現金方式支付。
五、本協議書自雙方當事人簽字之日起生效，一式三份，雙方各執一份，由被申請人送仲裁庭一份。申請人在本協議書生效后的三日內撤回仲裁申請。
申請人：_____酒業有限責任公司
法定代理人：田_______________
被申請人：_______有限責任公司
法定代表人：周_______________
20 _____年_______月_______日
和解協議書15
賠償人：汪某，男，26歲，漢族，車主，現住______鄉______村，身份證號碼：_________
被賠償人：______，男，56歲，漢族，農民，現住______市_______縣______村，身份證號碼：_________
_____年______月______日，汪某在公路上騎摩托車正常行駛的過程中，_________由于騎著自行車看牛導致岔道，和汪某駕駛的摩托車相撞，致使______受傷。______被撞傷后立即被汪輝送到_________醫院住院治療，經檢查，是大腿骨處骨折受傷，住院_________天后于_____年_________月______日好轉出院。
經雙方進行友好協商，達成一致，自愿達成以下賠償協議：
一、由汪某賠償_________各項醫療費(不包含前期住院已經支付給______的醫療費)、殘疾賠償金、誤工費、住院伙食補助費、護理費、營養費、精神撫慰金、二次手術費、殘疾輔助器具費、被扶養人生活費、鑒定費、自行車修理費、交通費等共計(總數額22138.30-已經支付的醫療費16000元)=現在還需給付的金額10769.15元;
二、以上款項一次性支付，支付后雙方均不得反悔，______不得再追究汪某的任何責任，放棄對賠償人的訴權;
三、雙方再無其他爭議。
四、本協議一式兩份，雙方各執一份，自簽字之日起生效。
賠償人：_______(簽名)被賠償人：_______(簽名)
_____年_______月_______日_____年_______月_______日
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