收養協議書(15篇)
在現在的社會生活中，協議的使用頻率呈上升趨勢，簽訂協議可以保障自身的權益不被侵害。那么協議怎么寫才能發揮它最大的作用呢？以下是小編精心整理的收養協議書，僅供參考，希望能夠幫助到大家。
收養協議書1
_____人：姓名：_____性別：_____年齡：_____籍貫：_____
職業：_____
婚姻狀況：_____工作單位：_____
詳細住址：_____
_____人：姓名：性別：_____年齡：_____籍貫：_____
職業：_____
婚姻狀況：_____工作單位：
詳細住址：_____
被_____人：姓名：_____性別：_____年齡：_____籍貫：_____
根據中華人民共和國_____的.規定，經_____人和_____人協商一致，達成以下協議：
1．_____原因：
2．_____原因：
3．_____人的權利和義務：
4．_____人的權利和義務：
5．其他事項：
_____人：
_____人：
見證人：__________
協議訂立時間：_____年_____月_____日
協議訂立地點：__________
收養協議書2
甲方（送養人）：XXX、XXX（夫婦）
乙方（收養人）：XXX、XXX（夫婦）
甲方于 年農歷 月 時 分生一小孩（男），因乙方某種原因需要抱養一小孩撫養，經雙方考慮協商協議如下：
1、甲方承認，該小孩為親生子女，如經親子鑒定后與甲方無血緣關系，所引發的各種法律責任，甲方負全責。
2、甲方自愿將該小孩交由乙方撫養，抱養起一切費用由乙方負責，抱養時間 年 月 日星期 。
3、乙方自愿抱養該小孩，甲乙雙方無經濟條件交換。
4、抱養后乙方不得再轉抱給別人，如轉抱給別人，乙方負一切法律責任。
5、雙方考慮，簽字生效，不得反悔。如違約所產生的'后果，由違約方負責產生的一切違約責任。
6、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份。
甲方簽字蓋章：
乙方簽字蓋章：
年 月 日星期
收養協議書3
收養人：姓名、性別、籍貫、年齡、職業、現住址。
我們要求領養×××為養子（女）。
我們一定將他（她）撫養教育成人，決不遺棄，享受親子（女）一樣的權利。
送養人：姓名、現住所、被送養人姓名、性別、年齡。
送養理由：
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
我們同意將×× ×送給他們撫養、教育。
送養人：_______（簽名蓋章）
收養人：_______（簽名蓋章）
× ×年×月×日
收養協議書4
收養人潘A，男，漢族，19xx年6月27日生，住址泰順縣羅陽鎮東大街號。
收養人胡B，女，漢族，19xx年4月10日生，住址泰順縣羅陽鎮東大街1號。與潘A是夫妻。
被收養人潘a，男，漢族，19xx年11月1日生，住址泰順縣羅陽鎮東大街號。現住址。
被收養人之父蔡c，男，年月日，住址。
收養人潘A、胡B夫婦于19xx年11月1日在自家門口收養了棄嬰(男)，后取名為潘a。經有關部門同意登上了戶口。從此，潘a與潘A、胡B夫婦成立了養孫子與養祖父母關系，至今已有15年多。后，潘a查找到了親生父親蔡c(母親離異)，就回到其親生父身邊生活至今。現雙方收養關系形同虛設，經協商自愿達成解除收養關系的協議。依據《中華人民共和國收養法》的有關規定，協議如下：
一、收養人潘A、胡B與被收養人潘a經協商同意自愿解除收養關系，該協議自雙方簽字之日起生效。
二、解除收養關系后，雙方互不干涉各自的`事務，養孫子與養祖父母之間的權利、義務關系即隨之解除。
三、沒有其他爭議。
被收養人：(簽字)
收養人：(簽字)
被收養人之父：(簽字)
時間：年月日
收養協議書5
甲方（收養人）：______（姓名、住址）
乙方（送養人）：______（姓名、住址）
甲乙雙方就收養______（被收養人姓名）達成協議如下：
第一條被收養人的基本情況
（寫明：被收養人的姓名、性別、年齡、健康狀況、現住址）
第二條收養人______是____單位的'____（職務），現年____歲（已婚的，收
養人為夫妻雙方），住在__市__區（縣）____街____號。
第三條收養人______的基本情況（寫清楚收養人的健康、財產等收養法規定
的條件）符合收養的條件。
第四條送養人的基本情況（寫明送養人的姓名或者名稱，為什么要送養的理
由）。
第五條收養人______保證在收養關系存續期間，盡扶養被收養人之義務。
第六條甲乙雙方在本協議簽訂后__日內，到____民政局辦理收養登記手續。
本收養協議自______公證機關公證之日起生效。
甲方：______（簽字、蓋章）乙方：______（簽字、蓋章）
__年__月__日
收養協議書6
送養人：__________，男，1968年1月2日出生，漢族，北京市××區人，農民，住××區×村；
送養人：_________，女，1970年9月1日出生，漢族，北京市××區人，農民，住所同上。趙××與李×系夫妻。
收養人：___________，男，1969年5月8日出生，漢族，北京市××區人，農民，住××區××村。
收養人：___________，女，1969年10月28日出生，北京市××區人，農民，住所同上。張××與王×系夫妻。
被收養人：原名__________，改名___________，女，1992年6月7日出生，___________與__________之女。
收養人因結婚多年沒有生育，又特別喜歡孩子，欲收養子女；送養人因有兩個子女，認為將_____送給收養人撫養，對________的成長教育更為有利，所以愿意將女兒_________送給收養人作養女。被收養人也表示愿意。
經協商達成如下協議：
一、被收養人__________于20xx年1月15日起為收養人的養女，隨收養人共同生活。
二、被收養人以父母稱呼其養父母。
三、被收養人的姓名改為________。
四、協議生效后，上列三方共同遵守法律中關于收養關系
的'規定，包括：
（一）收養人對被收養人承擔父母對子女的撫養教育義務；
（二）被收養人將來對收養人盡子女對父母的贍養扶助義務；
（三）被收養人聽從養父母（收養人）的教育。好好學習，養成良好品德。
五、被收養人的戶口，由收養人與被收養人共同辦理遷移事宜。
六、本協議經公證機關公證后生效。
送養人：____________
收養人：_____________
被收養人：_____________
證明人：______________
__________年__________月__________日
附件：本協議一式4份，送養人、收養人各執1份，證明人執2份。
收養協議書7
甲方（送養人）：
乙方（收養人）：
甲方夫婦同意送一 月女嬰取名為 給乙方夫婦收養。為了保證被送養的子女的幸福成長，經甲、乙雙方商議達成以下協議：
一、乙方自愿收養甲方親生子女 為養女，并保證收養后視為親生子女一樣對待，絕不歧視她。
二、甲方要求乙方履行自己的保證，把撫養成人，不歧視、不轉讓、不得借以收養名義買賣兒童。
三、確定送養關系后乙方將于本協議簽訂日，一次性向甲方夫婦支付營養補助元整（￥： ）。
四、甲方送養子女后，保證不反悔，不監護子女，不探視子女。否則乙方有權要求甲方補償其撫養被收養人的全部花費。具體標準為每年不低于20000元。
五、從送養人和收養人雙方簽訂此送養收養協議之日起，協議正式生效后，非因極為特殊事由，送養人不得隨意尋原因收回送養的孩子，收養人也不得隨意找理由退回收養的孩子；
六、本協議一式二份，其中送養人、收養人各一份，協議自簽訂之日起生效。
七、未盡事宜的.處理：在收養關系成立后，如有牽涉到雙方利益的重大意外事件的出現，雙方須在相互信任、彼此尊重、平等友好、共同協商的基礎上妥善處理面臨的相關事務。
甲方（夫婦簽字并按指印）：
乙方（夫婦簽字并按指印）：
證明人（簽字并按指印）：
簽定地址：
間：月日 時 年
收養協議書8
甲方：_________
乙方：_________
根據“_________”發展慈善公益事業，救助社會弱勢群體的宗旨，在對于社會中的弱勢人群提供援助和救濟，具體實施“安老”計劃的工作中。就老人入院_____、養老事宜，經充分協商，達成協議：
一、甲方同意接收乙方老人入院_____。按規定范圍提供生活、醫療、護理、康復、文體、娛樂等各項服務。
二、乙方同意甲方提出的_____標準和辦法，按時交付各項費用；_____標準調整時，則按調整后的標準交付費用。
三、老人入院或出院以自愿原則辦理，甲方有權根據老人的生活自理能力、健康狀況，安排調整老人住房。如有生活、醫療和思想問題。乙方需派員協助解決。
四、為確保老人住院期間的安全特作如下規定：
1．老人住院期間需遵守院內一切規定，避免攜帶貴重物品，及大件不易存放物品。
2．老人院實行規范化管理，食堂供應三餐，收住期間老人不得私自使用電爐、電飯煲、電熱水器等危險性電器，以防意外。
3．老人外出需按規定辦理請假手續，未經請假私自離院發生走失及其它意外，由當事人負責。
4．住院期間，老人間如發生爭執、吵鬧，家屬或_____單位及機構有責任配合我院對老人進行說服，若經勸說教育無效，或因突發難以預料的精神和心理障礙，而發生打架、傷害他人、尋短見等意外，責任由當事人負責。
五、老人因病情需要或乙方要求到外院就醫，所需費用（包括陪人費、交通費）均由乙方負擔（三無老人除外）。老人住院期間，住院費、護理費、門診醫藥費需在下月15號之前交齊，不得借故拖延。超過30天未交，每天加收所欠款額1％的.滯納金。超過3個月不交費，甲方有權按乙方違約處理，除將老人送回乙方處外，保留起訴的權利。住院老人經請假離院，本院免收離院期間的護理費和伙食費（床位費照收）
六、入院后因精神、情緒、心理、性格、生活習慣等原因不適應或不適宜院內生活者，為維護院內其它老人的權益，甲方有權要求乙方辦理退院，乙方不得拒絕。
七、住院期間，老人的一切財物由老人處理（三無老人見備注），如遇以下情況，可按以下規定辦理。
1．親屬如要求領取老人財物，需經老人本人同意，并征得區內管理人員認可，方能有效；如遇老癡呆或神志不清時，一切財物由法定供養人酌情處理。
2．家屬或老人單位代表接收癡呆、神志不清的老人財物時，須征得本區管理人員的同意。
3．老人后事按乙方后事留言辦理，老人的遺物、遺款，乙方需在30天內辦理認領物續，逾期甲方按捐助處理。
八、備注：
1．老人在老人院養期間，若老人逝世，將遺體送：_________殯儀館，防腐_________天，所有費用由_________負責。
2．老人生前一切財產及遺物，同意由全權處理。
九、乙方的有關人員的通訊地址及電話
姓名：_________
關系：_________
通訊地址及電話：_________
法定供養人（單位、_____機構）：_________
其它親屬：_________
乙方有關人員的通訊地址及電話若有變動，須及時通知甲方更正，否則由此產生的一切后果，由乙方承擔。
本協議一式兩份，由（甲方）_________市愛心之家志愿者協會，（乙方）_________老人_____機構、單位或家屬各持一份，經雙方簽字后生效，并共同遵照執行。
本協議未盡事宜，由甲乙雙方協商解決。
甲方（蓋章）：_________ 乙方（蓋章）：_________
負責人（簽字）：_________ 負責人（簽字）：_________
家屬代表（簽字）：_________ 老人（簽字）：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
簽訂地點：_________
簽訂地點：______
收養協議書9
收養人：
_________（男）_________籍人_________年_________月_________日出生，職業_________現住_________
_________（女）_________籍人_________年_________月_________日出生，職業_________現住_________
被收養人：_________，性別_________，_________年_________月_________日出生。
經多方查找，找不到被收養人_________親生父母，于_________年_________月_________日由_________鄉、鎮街道送至_________福利院。
收養人_________、_________要求領養_________福利院_________為養子（女），并保證一定將他（她）撫養教育成人，決不遺棄，享受親子（女）一樣的權利。
經審查符合_____條件，我們同意將_________送給他們撫養、教育。
收養人（蓋章）：______________、_______________
收養人（簽字）：_________________________________
______________年___________月_________日
附件
被收養人_________，性別_________，_________年_________月_________日出生。經多方查找，找不到其親生父母。于_________年_________月_________日由_________鄉、鎮、街道送至_________福利院，由我院撫養、教育至今，故我院是_________的合法監護人。
特此證明
___________福利院（章）
________年____月_____日
收養協議書10
甲方(收養人)：____________
_______，男/女，______年______月______日出生，______族，工作單位和職務：____________，住址：____________，電話：____________。
_______，女/男，______年______月______日出生，______族，工作單位和職務：____________，住址：____________，電話：____________。
乙方(送養人)：____________
_______，男/女，______年______月______日出生，______族，工作單位和職務：____________，住址：____________，電話：____________。
_______，女/男，______年______月______日出生，______族，工作單位和職務：____________，住址：____________，電話：____________。
或：____________送養人是福利機構時使用：____________
法定代表人：____________
住所：____________
電話：____________
丙方(被收養人)______，男/女，______年______月______日出生，______族，工作單位和職務：____________，住址：____________，電話：____________。
(被收養人未成年時增加：____________法定代理人：____________，男/女，______年______月______日出生，______族，工作單位和職務：____________，住址：____________，電話：____________)
收養人于年月日收養了被收養人，并經民政局登記確認收養關系。現經收養人、被收養人及送養人三方協商解除收養關系，并一致達成如下協議：____________
一、因原因，收養人與被收養人、送養人經協商一致同意解除收養關系。
二、解除收養關系后，原收養人與被收養人、送養人均不得干涉對方的生活，原因收養關系而產生的權利、義務隨即終止。
三、本協議是收養人、被收養人及送養人的真實意思表示，經三方簽字后發生法律效力，任何一方不得隨意反悔。
四、本協議簽署后，各方應一同到民政部門辦理解除收養關系的登記。
五、收養關系解除的'有關經濟補償：____________
各方均同意，無須就收養關系的履行與解除向任何一方支付補償或費用。
六、本協議一式五份，各方各執一份，另外兩份用于登記與存檔。
簽署時間：____________
甲方(蓋章)：____________
聯系人：____________
聯系方式：____________
地址：____________
乙方(蓋章)：____________
聯系人：____________
聯系方式：____________
地址：____________
丙方(蓋章)：____________
聯系人：____________
聯系方式：____________
地址：____________
收養協議書11
收養人：
王明，男，生于1968年1月1日，湖北省黃石市人，住址：新華路23-1號。
鄭艷，女，生于1970 年2月15 日，籍貫、住址同上，系王明之妻。
送養人：
王偉，男，生于1970年10月1日，湖北省黃石市人，住址：新華路25-3號。
張彬，女，生于1972年10月8日，籍貫、住址同上，系王偉之妻。
收養人與送養人雙方就收養王軍一事，經過協商，自愿達成如下協議，供協議當事人遵守：
第一條 被收養人的基本情況
被收養人王軍，男，生于20xx年1月5日，現系黃石市第一小學3年級學生。
第二條 收養人的基本情況
收養人王明，無子女，與送養人系同胞弟兄關系，與被收養人系親伯侄關系，個體經營戶 有穩定的經濟收入，有住房，符合法律規定的收養人條件。
收養人鄭艷，無子女，與王明系夫妻關系，符合法律規定的收養人條件。
第三條 送養人的基本情況
送養人王偉、張彬，無業，沒有穩定的經濟收入，符合法律規定的'送養的條件。
第四條 收養人的義務
送養人保證在收養關系存續期間，盡扶養被收養人之義務。
其他
1、收養人與送養人雙方在本協議簽訂后 日內，到黃石市民政局辦理收養登記手續。
2、本收養協議自收養人與送養人雙方簽字、并經黃石市公證機關公證及經黃石市民政局辦理收養登記手續即生效。
收養人：(簽字、蓋章) 送養人：(簽字、蓋章)
年 月 日
收養協議書12
甲方：_________
乙方：_________
根據“_________”發展慈善公益事業，救助社會弱勢群體的宗旨，在對于社會中的弱勢人群提供援助和救濟，具體實施“安老”計劃的工作中。就老人入院收養、養老事宜，經充分協商，達成協議：
一、甲方同意接收乙方老人入院收養。按規定范圍提供生活、醫療、護理、康復、文體、娛樂等各項服務。
二、乙方同意甲方提出的收費標準和辦法，按時交付各項費用;收費標準調整時，則按調整后的標準交付費用。
三、老人入院或出院以自愿原則辦理，甲方有權根據老人的生活自理能力、健康狀況，安排調整老人住房。如有生活、醫療和思想問題。乙方需派員協助解決。
四、為確保老人住院期間的.安全特作如下規定：
1.老人住院期間需遵守院內一切規定，避免攜帶貴重物品，及大件不易存放物品。
2.老人院實行規范化管理，食堂供應三餐，收住期間老人不得私自使用電爐、電飯煲、電熱水器等危險性電器，以防意外。
3.老人外出需按規定辦理請假手續，未經請假私自離院發生走失及其它意外，由當事人負責。
4.住院期間，老人間如發生爭執、吵鬧，家屬或送養單位及機構有責任配合我院對老人進行說服，若經勸說教育無效，或因突發難以預料的精神和心理障礙，而發生打架、傷害他人、尋短見等意外，責任由當事人負責。
五、老人因病情需要或乙方要求到外院就醫，所需費用(包括陪人費、交通費)均由乙方負擔(三無老人除外)。老人住院期間，住院費、護理費、門診醫藥費需在下月15號之前交齊，不得借故拖延。超過30天未交，每天加收所欠款額1%的滯納金。超過3個月不交費，甲方有權按乙方違約處理，除將老人送回乙方處外，保留起訴的權利。住院老人經請假離院，本院免收離院期間的護理費和伙食費(床位費照收)
六、入院后因精神、情緒、心理、性格、生活習慣等原因不適應或不適宜院內生活者，為維護院內其它老人的權益，甲方有權要求乙方辦理退院，乙方不得拒絕。
七、住院期間，老人的一切財物由老人處理(三無老人見備注)，如遇以下情況，可按以下規定辦理。
1.親屬如要求領取老人財物，需經老人本人同意，并征得區內管理人員認可，方能有效;如遇老癡呆或神志不清時，一切財物由法定供養人酌情處理。
2.家屬或老人單位代表接收癡呆、神志不清的老人財物時，須征得本區管理人員的同意。
3.老人后事按乙方后事留言辦理，老人的遺物、遺款，乙方需在30天內辦理認領物續，逾期甲方按捐助處理。
八、備注
1.老人在老人院養期間，若老人逝世，將遺體送：_________殯儀館，防腐_________天，所有費用由_________負責。
2.老人生前一切財產及遺物，同意由全權處理。
九、乙方的有關人員的通訊地址及電話
姓名：_________
關系：_________
通訊地址及電話：_________
法定供養人(單位、送養機構)：_________
其它親屬：_________
乙方有關人員的通訊地址及電話若有變動，須及時通知甲方更正，否則由此產生的一切后果，由乙方承擔。
本協議一式兩份，由(甲方)_________市愛心之家志愿者協會，(乙方)_________老人送養機構、單位或家屬各持一份，經雙方簽字后生效，并共同遵照執行。
本協議未盡事宜，由甲乙雙方協商解決。
甲方(蓋章)：_________乙方(蓋章)：_________
負責人(簽字)：_______負責人(簽字)：_______
家屬代表(簽字)：_____
老人(簽字)：_________
_________年____月____日_________年____月____日
簽訂地點：_____________簽訂地點：_____________
收養協議書13
甲方（收養人）：_________乙方（送養人）：_________
甲乙雙方就收養_________（被收養人姓名）達成協議如下：
第一條 被收養人的基本情況_________。
第二條 收養人_________是_________（國名）_________單位的_________（職務），現年_________歲（已婚的，收養人為夫妻雙方），住在_________。
第三條 收養人的基本情況_________。（寫清楚收養人的健康、財產等收養法規定的條件）
第四條 送養人的基本情況_________。（寫明送養人的`姓名或者名稱，為什么要送養的理由）
第五條 收養人_________保證在收養關系存續期間，盡扶養收養人之義務。
第六條 甲乙雙方在本協議簽訂后三日內，到_________民政局辦理收養登記手續。本收養協議自_________公證機關公證之日起生效。
甲方（簽字）：_________
乙方（簽字）：_________
_________年____月____日
_________年____月____日
簽訂地點：_________
簽訂地點：_________
收養協議書14
甲方（收養人）：×××（姓名、住址）
乙方（送養人）：×××（姓名、住址）
甲乙雙方就收養×××（被收養人姓名）達成協議如下：
第一條
被收養人的基本情況
（寫明：被收養人的姓名、性別、年齡、健康狀況、現住址）
第二條
收養人×××是××單位的××（職務），現年××歲（已婚的，收養人為夫妻雙方），住在×市×區（縣）××街××號。
第三條
收養人×××的基本情況（寫清楚收養人的健康、財產等收養法規定的條件）符合收養的條件。
第四條
送養人的基本情況（寫明送養人的姓名或者名稱，為什么要送養的理由）。
第五條
收養人×××保證在收養關系存續期間，盡扶養被收養人之義務。
第六條
甲乙雙方在本協議簽訂后×日內，到××民政局辦理收養登記手續。
本收養協議自×××公證機關公證之日起生效。
甲方：×××（簽字、蓋章）
乙方：×××（簽字、蓋章）
××××年×月×日
××××年×月×日
說明
收養協議是指收養人與送養人之間達成的有關收養被收養人的權利義務關系的協議。收養的依據是《中華人民共和國收養法》。根據《收養法》的規定，收養是確立擬制血親關系的重要途徑。因此，收養必須符合一定的條件，收養不得違背計劃生育的法律、法規，以充分維護收養人與被收養人的合法權益。
根據《收養法》第4條規定，被收養人的條件是：下列不滿十四周歲的未成年人可以被收養：①喪失父母的孤兒；②查找不到生父母的棄嬰和兒童；③生父母有特殊困難無力撫養的子女。
收養人應當同時具備下列條件：①無子女；②有撫養教育被收養人的能力；③年滿三十五周歲。
送養人的條件是：①孤兒的監護人；②社會福利機構；③有特殊困難無力撫養子女的生父母；④生父母送養子女，須雙方共同送養。生父母一方不明或者查找不到的可以單方送養；⑤送養人不得以送養子女為理由違反計劃生育的規定再生育子女。
簽訂收養協議應當注意的問題有：
（1）收養協議由收養人和送養人雙方簽訂。收養人收養與送養人送養，須雙方自愿。收養年滿十周歲以上未成年人的，應當征得被收養人的同意。未成年人的父母均不具備完全民事行為能力的，該未成年人的監護人不得將其送養，但父母對該未成年人有嚴重危害可能的除外。監護人送養未成年孤兒的，須征得有撫養義務的人同意。有撫養義務的.人不同意送養、監護人不愿意繼續履行監護職責的，應當依照《中華人民共和國民法通則》的規定變更監護人。繼父或者繼母經繼子女的生父母同意，可以收養繼子女（見《收養法》第14條）。無配偶的男性收養女性的，收養人與被收養人的年齡應當相差40周歲以上，但如果收養人收養三代以內同輩旁系血親的子女除外。華僑收養三代以內同輩旁系血親的子女，還可以不受收養人無子女的限制。
（2）登記與公證。這不是收養的必須程序。收養查找不到生父母的棄嬰和兒童以及社會福利機構撫養的孤兒的，應當向民政部門登記。收養應當由收養人、送養人依照《收養法》規定的收養、送養條件訂立書面協議，并可以辦理收養公證；
收養人或者送養人要求辦理收養公證的，應當辦理收養公證。
（3）孤兒或者生父母無力撫養的子女，可以由生父母的親屬、朋友撫養。配偶一方死亡，另一方送養未成年子女的，死亡一方的父母有優先撫養的權利。收養人、送養人要求保守收養秘密的，其他人應當尊重其意愿，不得泄露
收養協議書15
收養人：_________，男35歲，漢族，農民，住xX鄉x村
收養人：_________，（李xx之妻），女，34歲，漢族，農民，
住址同上。
被收養人：_______，男7歲，漢族，學生，住址同上。
被收養人的生父：________，男，36歲，漢族，農民，住址同上。
被收養人的生母：_____，女，36歲，漢族，農民，住址同上。
收養人__________，_________夫婦，婚后無子女，經與被收養人的生父母_________、__________商定，并征得被收養人__________的同意，于一九九三年七月九日收養___________為養子。自即日起，收養人與被收養人的關系，適用《婚姻法》對父母子女關系的`有關規定。__________與生父母之間的權利義務關系立即消除。日后若收養人再有親生子，收養人與被收養人的關系不變。此來出于兩愿，各無翻悔。空口無憑，立此協議三份，立約三方各一份，永為存據。
收養人：______________（蓋章）
被收養人之生父母：_________（蓋章）
被收養人：_____（手印）
見證人：_____
一九xx年x月x日
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